Читать «Варикоз и варикозная болезнь нижних конечностей» онлайн - страница 120

11. Повреждение малоберцового нерва. Нерв расположен довольно поверхностно в области головки малоберцовой кости. Тщательное удаление коммуникантов в области коленного сустава может приводить к лигированию и пересечению малоберцового нерва. Следует сказать, что такое повреждение встречается относительно часто. Нами наблюдалось трое больных. Клинически это проявляется провисанием стопы во время ходьбы. Такое повреждение требует длительного лечения и ортопедических операций. Больные становятся инвалидами пожизненно. Вот почему область головки малоберцовой кости всегда должна быть под пристальным вниманием во время флебэктомии.

Заканчивая вопрос о ятрогенных повреждениях во время выполнения стандартных и нестандартных хирургических вмешательств при варикозе, мы настоятельно напоминаем, что сразу же после операции пациент должен быть осмотрен в палате оперирующим хирургом. Объем осмотра следующий: определяют наличие пульса в подколенной ямке, пульсацию заднеберцовой артерии, наличие капиллярного кровоснабжения (обращают внимание на цвет кожи), чувствительность стопы, голени, определение движения бедра, разгибание стопы. Раннее выявление патологии позволяет еще предпринять соответствующую попытку к устранению осложнений.

Рис. 145. Топография бедренного нерва и возможность его повреждения

Осложнения после флебэктомии могут быть связаны и с элементами операции, которые способны обусловить флеботромбоз, эмболию легочной артерии. Сам по себе стриппинг вены обрывает перфорантные вены. Они как бы зияют, в них образуются тромбы. Естественно, этому способствует и объем операции, травматичность. В этих ситуациях больным в послеоперационном периоде необходимо проводить весь комплекс профилактики тромбообра-зования: активные движения в голеностопных суставах, эластическое бинтование, подкожное введение гепарина (или его заменителей) 2 раза в сутки по 5000 ед.; внутрь аспирин по 1 таблетке 2–3 раза в сутки в течение 5–7 дней. И тем не менее имеются случаи развития флеботромбоза. Наблюдается и эмболия легочной артерии с молниеносным течением и летальным исходом. Об этом всегда нужно помнить, где бы и в каких условиях ни проводилась флебэктомия. К сожалению, об этом очень редко сообщается в литературе.

Таким образом, несмотря на хорошо разработанные методики флебэктомии, все они могут послужить причиной тяжелых осложнений.

Поликлиническая хирургия варикоза и варикозной болезни

Проблема развития амбулаторной хирургии в Республике Беларусь связана с определенными трудностями и прежде всего с отсутствием регламентации объема хирургических вмешательств и операций. Это касается также варикоза и варикозной болезни нижних конечностей. Хирургическому вмешательству традиционными методами подвергаются больные в хирургических стационарах. Этому способствует хорошо развернутая сеть коечного фонда для лечения подобной патологии.

В крупных городах (Москва, Санкт-Петербург и др.), а также в некоторых странах СНГ и за рубежом большое внимание придается лечению больных в амбулаторных условиях. Почти 50–70 % пациентов с варикозной болезнью оперируются в амбулаториях, в частных больницах по принципу «хирургия одного дня». Тем не менее следует помнить о том, что любая традиционно выполненная флебэктомия может привести к осложнениям (нагноение раны, флеботромбоз, эмболия легочной артерии, в том числе и с летальным исходом). Если эти осложнения развиваются в стационаре, то они рассматриваются как вполне возможное явление. По нашим данным, серьезные осложнения встречаются редко и составляют 1–2 случая на 10 тысяч операций. Тяжелые осложнения, возникающие у больных, оперированных в условиях поликлиники, могут вызвать сомнения в целесообразности таких вмешательств с отрицательным резонансом и вытекающими последствиями. Поэтому врачи, оперирующие в условиях поликлиники, должны быть защищены соответствующими законодательными актами. В то же время экономический эффект от перемещения хирургической помощи из стационара в условия поликлиники неоспоримо высок (сокращение коечного фонда, концентрация в стационарах высококвалифицированных кадров для проведения сложнейших операций). Однако хирурги стационаров всячески препятствуют развитию амбулаторной хирургии. Амбулаторное лечение больных с варикозной болезнью и постфлебитическим синдромом проводится по двум направлениям: 1) склерофлеботерапия, которая в какой-то мере не узаконена в нашей стране, и вмешательство производится подпольно, хотя некоторые кабинеты по флебологии получили соответствующие лицензии и в них работают высококвалифицированные специалисты;