Читать «А. В. СУМАРОКОВ, В. С. МОИСЕЕВ, А. А. МИХАЙЛОВ, - РАСПОЗНАВАНИЕ БОЛЕЗНЕЙ СЕРДЦА - 1976» онлайн - страница 7

В редких случаях стенокардия бывает обусловлена и другими заболеваниями: облитерирующим эндартериитом, узелковым периартериитом, сифилйтическим аортитом, стенозом устья аорты, иногда недостаточностью клапанов аорты и тяжелым митральным стенозом, а также ревматическим васкулитом коронарных артерий. Таким образом, важно помнить, что нарушение венечного кровообращения и коронарный атеросклероз могут длительное время протекать без типичного болевого синдрома. Иногда при этом отсутствует основной признак — характерный пароксизм болей за грудиной, на болевые ощущения в зонах иррадиации могут быть выраженными. Если локализация таких болей типична: левое плечо, левая лопатка, ульнарная поверхность предплечья, III—V палец левой кисти и боли, подобные собственно стенокардити-ческим приступам, непродолжительны, то диагностические ошибки сравнительно редки. Когда иррадиирующие боли наблюдаются длительно, доказать их связь с нарушением венечного кровообращения удается лишь при проведении динамического электрокардиографического исследования, иногда после нагрузки, и исключении других заболеваний, обусловливающих появление подобного болевого синдрома.

При дифференциальной диагностике следует учитывать и такие косвенные признаки, как возраст больных, наличие атеросклероза аорты и др. Большую роль в будущем, видн« мо, сыграет и метод коронарографии. Если типичные приступы стенокардии отсутствуют, а зона иррадиирующих болей имеет атипичную локализацию, что наблюдается примерно в 6% случаев (Sampson, 1971), то диагноз бывает особенно труден. У одного нашего больного боли отдавали в правое рлечо, вследствие чего мы предполагали холецистит, другому больному был удален зуб в связи с тем, что боли сосредоточивались в нижней челюсти. Описаны случаи такой необычной локализации коронарных болей, как кончик носа, брови, переносье, затылок, кончик языка, верхнее нёбо, локоть, запястье, глотка. Только подробно собранный анамнез, связь возникновения болей с физическим напряжением, динамическое электрокардиографическое исследование позволили обнаружить недостаточность венечного кровообращения. Эквивалентом стенокардии могут быть и боли в области живота; при наличии абдоминального синдрома особенно труден дифференциальный диагноз между инфарктом миокарда и синдромом острого живота (см. следующий раздел).

В части случаев боли за грудиной напоминают стенокар-дитические боли, но они возникают не в связи с физической нагрузкой или волнениями, а ночью в покое. Раньше этой форме стенокардии (стенокардии покоя) придавали серьезное значение. Такие случаи, видимо, могут объясняться не

только тяжестью коронарного атеросклероза, но и другими причинами. Так, ночные приступы наблюдаются у вегетативно-лабильных субъектов, а также у лиц с выраженным шейным остеохондрозом. Нередко у таких больных боли в области сердца бывают различного характера: то стенокарди-тические, то кардиальгические.

Для отличия стенокардии от кардиальгии большое значение имеет пробный прием нитроглицерина. При этом следует проводить регистрацию ЭКГ до и в период учащения ритма, обусловленного приемом нитроглицерина (обычно через 2—3 мин после приема). Продолжение болей и отсутствие положительной электрокардиографической динамики чаще всего свидетельствуют или о тяжелом стенозирующем коро-наросклерозе, инфаркте миокарда, или об отрицании связи синдрома с коронарной недостаточностью.