Читать «Азбука ЭКГ и Боли в сердце» онлайн - страница 21

И, наконец, трехпучковая внутрижелудочковая блокада (трифасцикулярная). Этой блокаде свойственно нарушение проводимости синусового импульса по всем трем пучкам.

Рассмотрим подробнее варианты названных блокад.

1. Однопучковые внутрижелудочковые блокады:

а) полная блокада правой ножки;

б) блокада задней ветви левой ножки;

в) блокада передней ветви левой ножки.

2. Двухпучковые внутрижелудочковые блокады:

а) полная блокада левой ножки;

б) полная блокада правой ножки и блокада задней ветви левой ножки, иначе называемый задний гемиблок. В этом случае имеются все электрокардиографические признаки полной блокады правой ножки пучка Гиса и угол альфа, превышающий значение +90°;

Рис. 55. Задний гемиблок. Реальная электрокардиограмма в стандартных и правых грудных отведениях

в) полная блокада правой ножки и блокада передней ветви левой ножки — передний гемиблок. Для этого варианта характерны все ЭКГ-признаки полной блокады правой ножки при значении угла альфа меньше -30°.

Рис. 56. Передний гемиблок. Реальная электрокардиограмма в стандартных и правых грудных отведениях

3. Трехпучковая блокада.

При блокаде всех трех пучков проводящей системы желудочков синусовый импульс по ним пройти не может, иными словами, существует препятствие для его проведения от предсердий к желудочкам. Следовательно, трехпучковая блокада является не только вариантом внутрижелудочковых блокад, но имеет уже иное качество. Ее можно рассматривать и как вариант предсердно-желудочковой (атривентрикулярной) блокады, к изучению которой мы и переходим.

Рис. 57. Схематическое изображение блокады всех трех пучков проводящей системы желудочков

5.2. Нарушение атриовентрикулярной проводимости

Изложение материала о нарушении атриовентрикулярной проводимости начинают с классификации. Принято различать три степени атриовентрикулярной блокады, каждая из которых имеет свое название:

1. Атриовентрикулярная блокада 1-й степени — замедление атриовентрикулярной проводимости.

2. Атриовентрикулярная блокада 2-й степени — неполная атриовентрикулярная блокада. Эта степень имеет три варианта:

а) Мобитц 1;

б) Мобитц 2;

в) высокостепенная блокада.

3. Атриовентрикулярная блокада 3-й степени — полная атриовентрикулярная блокада, имеет два варианта:

а) проксимальная;

б) дистальная.

Рассмотрим различные степени и варианты атриовентрикулярной блокады подробнее, но прежде вспомним следующее.

Импульс, образовавшийся в синусовом узле, выходит за его пределы и попадает в проводящую систему предсердий, представленную пучком Бахмана. По этой проводящей системе возбуждение распространяется на правое, а затем и на левое предсердие. Электрокардиографически данный процесс отображается формированием зубца Р. Нижняя веточка этого пучка Бахмана приведет синусовый импульс к атриовентрикулярному соединению. Синусовый импульс, достигая атриовентрикулярного соединения, проходит по нему, претерпевая физиологическую задержку своего проведения.

Физиологическая задержка импульса необходима для нормальной внутрисердечной гемодинамики: предсердия, сокращаясь (после возбуждения), перегоняют кровь в желудочки, наполняя их, а затем следует возбуждение и последующее сокращение желудочков.