Читать «Чек-лист. Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям» онлайн - страница 76

Тем не менее следователи стали все больше склоняться к тому, что маршрут этого рейса сыграл определенную роль, и даже выдвинули свою теорию. Авиационное топливо, как правило, содержит в себе незначительное количество влаги. Во время полета при отрицательных температурах она обычно замерзает и плавает в топливе в виде суспензии из крохотных ледяных кристаллов. Они никогда не рассматривались как представляющие серьезную проблему. Однако, может быть, во время длительного полярного перелета перемешивания топлива не происходит и кристаллы льда успевают осесть и образовать нарост в каком-нибудь месте топливного бака. Затем при кратковременном ускорении, например, при приближении к аэропорту, резкое увеличение подачи топлива может привести к тому, что ледяной нарост оторвется и заблокирует систему подачи топлива.

У специалистов не было достаточного количества данных в поддержку этой идеи. Это как если бы задыхающийся больной стал утверждать, что все молекулы кислорода сконцентрировались в другом конце комнаты, оставив его умирать во сне, что, в принципе, возможно, но маловероятно. Тем не менее были проведены испытания, при которых вода при отрицательных температурах впрыскивалась непосредственно в топливную систему. Оказалось, что образующиеся при этом кристаллы льда могут перекрыть подачу топлива.

Через восемь месяцев после аварии такое объяснение оставалось единственно правдоподобным. Каждый стремился предпринять хоть что-нибудь, чтобы такие авиакатастрофы в будущем не происходили. На тот случай, если такое объяснение было верным, летчикам при длительных перелетах предлагалось совершать определенные маневры, чтобы не допускать возникновения подобной проблемы. Когда снижается мощность двигателя, пилот инстинктивно хочет увеличить обороты. Но если кристаллики льда уже образовались, то усиление притока топлива только облегчит всасывание кристаллов в топливную систему. Поэтому летчикам предложили совершенно противоположное – сбавить обороты, чтобы теплообменники успели достаточно подогреть топливо. На то, чтобы в трубопроводе растаял лед, потребуются секунды, и проблема исчезнет. Специалистам казалось, что разгадка кроется именно в этом.

В сентябре 2008 г. Федеральное управление гражданской авиации США выпустило подробную инструкцию, включив в нее несколько новых манипуляций, которые пилоты, следующие полярными маршрутами, должны были выполнять в случае образования льда, чтобы восстановить работоспособность двигателей. Летчики во всем мире должны были ознакомиться с этими манипуляциями в течение 30 дней и внедрить их в практику полетов. Самое важное в рассказанной истории то, что они выполнили это предписание.

То, как это было сделано, причем с помощью чек-листов, – весьма поучительно. Но думать нужно прежде всего о том, что происходит в любой профессиональной сфере после крупномасштабной катастрофы. Начнем с того, что мы редко анализируем наши ошибки. Ни в медицине, ни в преподавании, ни в юриспруденции, ни в мире финансов, ни практически в любой иной сфере деятельности про ошибки не говорят в новостях. За одним типом ошибок могут последовать тысячи других, но, поскольку они касаются отдельных лиц, никто всерьез их не изучает.