Читать «Чек-лист. Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям» онлайн - страница 74
Атул Гаванде
Однако существуют действия, которые никак не отражаются в чек-листе. Например, нужно уведомить диспетчеров об аварийной ситуации на борту, проинформировать об этом бортпроводников, решить, какой ближайший аэропорт наиболее безопасен для посадки, а также проверить, что случилось с дверью грузового отсека. Мне ни разу не приходилось делать ничего подобного. Хотя все эти операции очень важны, опыт показывает, что профессиональные пилоты практически никогда не делают в них ошибок, поэтому их не стоит включать в чек-листы. Более того, по мнению Бурмана, включение этих действий было бы ошибкой.
Как правило, контрольная функция чек-листов, разработанных для сложных направлений работы, воспринимается неверно. Меньше всего они служат инструкциями, определяющими, как выполнять те или иные действия, будь то строительство высотных зданий или вывод самолета из аварийной ситуации. Чек-листы – это быстрые и эффективные инструменты, позволяющие мобилизовать весь опыт профессионалов. Они экономят время, когда его особенно не хватает, и спасают тысячи и тысячи жизней.
Еще один случай, в котором фигурировал чек-лист. Инцидент произошел 17 января 2008 г., когда Boeing-777 авиакомпании British Airways, рейс 38, подлетал к аэропорту Хитроу, Лондон, следуя из Пекина. Воздушное судно находилось в воздухе почти 11 часов, а на его борту было 152 пассажира. Время только что перевалило за полдень. Облака были тонкими и редкими. Видимость составляла почти 10 км. Дул слабый ветер. Было +10 °C. До этого момента на борту ничего особенного не происходило.
Когда до аэропорта оставалось 3,5 км, на высоте всего 240 м над жилыми домами (а самолет должен был слегка снизить вертикальную скорость), двигатели отказали. Сначала потерял мощность правый, а потом левый. Посадкой управлял второй пилот, но, сколько он ни старался увеличить тягу, ему это не удавалось. Неожиданно в самолете возникла полная тишина.
Летчик попытался перевести самолет в режим планирования и удержать его на курсе, но машина быстро теряла горизонтальную скорость, превратившись в падающий с неба камень весом 160 тонн. Британские специалисты по расследованию воздушных происшествий впоследствии установят, что самолет падал со скоростью 7 м/с. Как показали расчеты, в момент касания с землей, в 500 м от посадочной полосы, он двигался со скоростью 200 км/ч.
Только по счастливой случайности ни в самолете, ни на земле никто не погиб. Воздушное судно едва не задело крыши близстоящих домов. Пассажиры автомобилей, двигавшихся по дороге, идущей по периметру аэродрома Хитроу, видели приближающийся самолет и уже начали прощаться с жизнью. По случайному совпадению в одной из таких машин ехал британский премьер-министр Гордон Браун, собиравшийся отправиться на личном самолете в свой первый визит в Китай. Как впоследствии рассказывал корреспонденту газеты
