Читать «Чек-лист. Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям» онлайн - страница 20

Но есть искра надежды на то, что в отдельных случаях такой чек-лист будет полезен. Разве не в роли чек-листа выступают записи состояния пациента, которые ведутся в больницах? Эти признаки определяют его состояние по четырем физиологическим показателям: температура тела, пульс, кровяное давление и частота дыхания, которые позволяют медицинскому работнику получить общую картину болезни человека. Отсутствие одного из этих параметров, как показывает практика, чревато проблемами. Предположим, три параметра кажутся вам нормальными, пациентка выглядит хорошо, и вы уже склоняетесь к тому, чтобы сказать «Она в порядке, можно отправить ее домой», но четвертый свидетельствует о том, что у женщины высокая температура, низкое кровяное давление и частый пульс, и если последний параметр не учесть, человек может умереть.

У клиницистов есть возможность контролировать работу жизненно важных функций организма человека, поскольку еще в начале ХХ в. появился ртутный термометр, а русский врач Николай Коротков показал, как использовать надувной манжет и стетоскоп, чтобы получить количественные параметры кровяного давления. Хотя использование четырех показателей в совокупности дает более точную картину состояния больного, чем суждение только по одному параметру, клиницисты никогда не регистрировали их все с достаточной точностью.

В сложной ситуации эксперты сталкиваются с двумя проблемами. Во-первых, это несовершенство памяти и внимания человека, особенно когда речь идет о рутинных делах, которые легко проглядеть на фоне более сложных событий. (Если у пациента рвота, а его родственники пристают с вопросом «Доктор, ну что с ним?», то нет ничего удивительного в том, что врач забудет измерить пульс.) Несовершенство памяти и рассеянность приводят к ситуации, которую инженеры называют «все или ничего»: бежите ли вы в магазин за ингредиентами для домашнего торта, готовите ли воздушное судно к взлету или осматриваете пациента в больнице, – если вы упустите хоть один ключевой момент, все ваши усилия могут пойти насмарку.

Еще одна трудность возникает, когда люди уговаривают себя не совершать какие-то шаги, хотя прекрасно о них помнят. В сложных процессах есть этапы, не имеющие особого значения. Скажем, в самолете рули высоты всегда разблокированы, и в большинстве случаев проверять это не имеет смысла. Возможно, в сложной ситуации измерение всех четырех показателей у больного позволит обнаружить что-то опасное всего лишь у одного из 50 пациентов. Люди скажут: «С этим никогда не было проблем» – но однажды проблема все-таки возникнет.