Читать «Чек-лист. Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям» онлайн - страница 19

Тем не менее военные закупили несколько ее самолетов для проверки в реальных условиях. Многие эксперты по-прежнему были убеждены, что машина будет летать, поэтому группа летчиков-испытателей собралась вместе, чтобы выработать план действий.

Интересно и то, что они решили сделать, и то, чего они решили не делать. Пилоты не посчитали нужным увеличить срок тренировки пилотов, летавших на модели 299, потому что трудно было представить более подготовленного в профессиональном отношении летчика, чем майор Хилл, который в ВВС руководил летными испытаниями. Вместо этого летчики предложили гениальную по своей простоте вещь: они создали чек-лист. Само его появление говорило о том, как далеко продвинулось воздухоплавание. В первые годы развития авиации поднять самолет в воздух было делом напряженным, но вряд ли трудным. Летчику не пришло бы в голову использовать чек-лист на взлете, как это не приходит в голову водителю, задним ходом выезжающему из гаража. Однако управление новым самолетом было слишком сложным, чтобы полагаться на память одного человека, каким бы опытным он ни был.

Летчики-испытатели сделали чек-лист простым, кратким и четким. Его вопросы, на которые пилот должен поэтапно отвечать при взлете, полете, посадке и рулении, умещались на одной небольшой карточке. Они касались тех действий, которые летчики умели хорошо делать. Нужно было проверить снятие самолета с тормозов, показания приборов, закрытие дверей и иллюминаторов, а также работоспособность рулей высоты – и это все несложно. Не нужно думать, что такой чек-лист – пустяк, ведь с его введением летчики налетали почти 3 млн км без единой аварии. Военные в итоге приобрели почти 13 000 таких самолетов, известных как B-17. Благодаря этой машине ВВС США во Второй мировой войне получили решающее преимущество в воздухе, позволившее осуществлять опустошительные бомбардировки территории всей нацистской Германии.

Многое в нашей жизни сегодня напоминает ситуацию с B-17. Значительная часть работы, которую делают программисты, финансовые менеджеры, пожарные, полицейские, юристы и, конечно, клиницисты, слишком сложна для того, чтобы ее выполнять, полагаясь только на память. Другими словами, во многих сферах «самолет оказывается настолько сложным, что летать на нем никому не под силу».

Тем не менее совершенно неочевидно, что такая простая вещь, как чек-лист, может оказаться столь полезной. Конечно, это позволяет предотвратить ошибки и случаи недосмотра даже катастрофические по своим последствиям. Но мы никогда не поверим, что нашу весьма сложную работу можно свести к чек-листам. Например, различия между отдельными больными намного значительнее, чем между самолетами. Изучение 41 000 пациентов из штата Пенсильвания позволило выявить, что им было поставлено 1224 различных диагноза, связанных с травмами, которые составили 32 261 уникальную комбинацию. Это все равно что совершить посадку на 32 261 типе самолетов. Составлять чек-листы для каждого конкретного этапа лечения в рамках каждого диагноза – дело невозможное. И врачи скептически относятся к тому, что кусочек бумаги с набором крошечных квадратиков сможет улучшить ситуацию.