Читать «Топографическая анатомия и оперативная хирургия для стоматологов» онлайн - страница 126
Геннадий Михайлович Семенов
При верхней трахеостомии рассекают 2 – е и 3 – е кольца трахеи – выше перешейка щитовидной железы. Пересечение 1 – го кольца (а тем более перстневидного хряща) недопустимо, так как приводит к стенозу и деформации трахеи или хондроперихондриту с последующим стенозом гортани.
При средней трахеостомии перешеек щитовидной железы рассекают и вскрывают 3 – е и 4 – е кольца трахеи, что обеспечивает свободное дыхание даже после выпадения канюли.
При нижней трахеостомии вскрывают 4 – е и 5 – е кольца трахеи. Этот вид трахеостомии имеет следующие преимущества перед верхней и средней трахеостомией:
1) трахеостома значительно удалена от патологического очага, расположенного в гортани или в верхней части трахеи;
2) вследствие этого сравнительно редко развивается послеоперационный стеноз трахеи, вызванный распространением отека слизистой оболочки;
3) исключается возможность травмы голосового аппарата.
Относительным недостатком нижней трахеостомии является техническая сложность.
Больной во время операции может находиться в одном из следующих положений:
• в горизонтальном, лежа на спине с подложенным под лопатки валиком;
• в вертикальном положении, сидя со слегка запрокинутой головой.
Разрез ведется строго по средней линии шеи. При укладке больного хирург обязан следить за тем, чтобы середина подбородка, середина верхней вырезки щитовидного хряща и середина яремной вырезки грудины располагались на одной линии (рис. 184).
Рис. 184. Инструменты для трахеостомии: а – однозубый крючок Шассоньяка; б – трахеорасширитель Труссо; в – крючок Кохера; г – канюля Люэра.
Верхняя трахеостомия
Хирург занимает положение справа от больного.
Этапы операции:
• Разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и поверхностной фасции проводится от середины щитовидного хряща вниз на 6–7 см.
• Белую линию шеи вскрывают по желобоватому зонду.
• Грудино-подъязычные и грудино-щитовидные мышцы разводят в стороны пластиночными крючками Фарабефа.
• Вскрывают париетальную пластинку 4-й фасции шеи.
• Обнажают перешеек щитовидной железы. По нижнему краю перстневидного хряща рассекают связки, фиксирующие перешеек щитовидной железы.
• Перешеек щитовидной железы с помощью крючка Кохера смещается книзу.
• Обнажают переднюю поверхность трахеи.
Нижняя трахеостомия
Хирург становится слева от больного.
Этапы операции:
• Разрез строго по срединной линии длиной 6–8 см проводят вверх от яремной вырезки грудины.
• Послойно рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию.
• По желобоватому зонду рассекают собственную фасцию.
• В надгрудинном межапоневротическом пространстве выделяют arcus venosus juguli и ее притоки. Эти вены для расширения доступа отодвигают вверх или вниз, а при необходимости перевязывают и пересекают.
• Вскрывают лопаточно-ключичную фасцию. Длинные мышцы, расположенные кпереди от трахеи, пластинчатыми крючками Фарабефа разводят в стороны.
• Рассекают пристеночную пластинку внутришейной фасции.
• В предвисцеральном (предтрахеальном) пространстве находят ветви непарного венозного сплетения щитовидной железы. Для расширения доступа вены, составляющие сплетение, отодвигают или при необходимости перевязывают и пересекают. При манипуляциях в предвисцеральном пространстве следует проявлять особую осторожность во избежание повреждения крупных артерий, атипично отходящих от дуги аорты – плечеголовного ствола, левой общей сонной артерии.
• Перешеек щитовидной железы смещают крючком Кохера кверху. Обнажают переднюю поверхность трахеи.
Вскрытие трахеи (трахеотомия) – ответственный этап операции, требующий точного соблюдения всех технических приемов . Для подавления кашлевого рефлекса во время вскрытия трахеи и введения канюли рекомендуется шприцем ввести в трахею 1–1,5 мл 2 % раствора дикаина или 5 % раствора кокаина. Вскрытие трахеи (трахеотомию) можно произвести следующими способами: продольным разрезом; поперечным разрезом; с выкраиванием лоскута из передней стенки трахеи по Бъерку; окончатым способом (фенестрацией).
При рассечении трахеи, во избежание рассечения ее задней стенки, скальпель должен быть зафиксирован таким образом, чтобы его режущая часть была длиной не более 1 см. Длину рабочей части ограничивают пальцем, марлей. Скальпель обычно держат под острым углом к длиннику шеи брюшком кверху и спинкой к перешейку щитовидной железы. При чрезмерном усилии может произойти «проваливание» скальпеля, в результате чего повреждается задняя стенка трахеи и даже пищевода.
Осложнением может быть формирование трахеопищеводного свища. Продольное рассечение трахеи в дальнейшем может привести к развитию стеноза трахеи. Более щадящим является поперечное рассечение трахеи между кольцами. При необходимости наложения трахеостомы на длительное время в настоящее время лучшим считается способ Бъерка.
Доступ к наружной сонной артерии (в сонном треугольнике) для перевязки
• остановка кровотечения в челюстно-лицевом отделе при невозможности наложения лигатур в ране (размозжение тканей, вторичное кровотечение в нагноившейся ране);
• предупреждение обильного кровотечения при расширенных онкологических операциях в челюстно-лицевой области (например, перед резекцией верхней челюсти).
• на спине, голова повернута в противоположную операции сторону;
• под лопатки необходимо подложить валик. При этом общая сонная артерия смещается кпереди и выходит из-под медиального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Проекционную линию проводят: справа – от середины расстояния между углом нижней челюсти и сосцевидным отростком к грудино-ключичному суставу; слева – от аналогичной точки вверху к середине расстояния между ножками левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Разрез выполняют от уровня угла нижней челюсти до нижнего края щитовидного хряща. Последовательно рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку,1 – ю фасцию с m. platysma, переднюю стенку влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Мышцу отводят кнаружи. В ряде случаев проекционная линии артерии проходит кнутри от медиального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В этих случаях нет необходимости вскрывать ее влагалище.
Рассекают заднюю стенку влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы и париетальный листок 4-й фасции, образующий влагалище сосудисто-нервного пучка (сонное влагалище). Внутреннюю яремную вену следует отодвинуть в латеральном направлении. При выделении артерии необходимо помнить, что между внутренней яремной веной и общей сонной артерией находится блуждающий нерв. У верхнего угла раны кпереди от сосудисто-нервного пучка в горизонтальном направлении проходит подъязычный нерв и расположенная ниже на передней поверхности общей сонной артерии нисходящая часть шейной петли. Начальный отдел наружной сонной артерии часто прикрыт венозным сплетением. Бифуркация общей сонной артерии, как правило, находится на уровне верхнего края щитовидного хряща (рис. 185).
