Читать «Топографическая анатомия и оперативная хирургия для стоматологов» онлайн - страница 121

Важным поверхностным образованием надподъязычной области является проходящая в тесной связи с поверхностной фасцией шеи краевая ветвь нижней челюсти лицевого нерва, повреждение которой при операциях может привести к нарушению иннервации мышц нижней губы и переднего брюшка двубрюшной мышцы. Первая фасция обнаруживается во всех треугольниках шеи.

Вторая фасция шеи – собственная фасция – покрывает всю поверхность шеи. Для поднижнечелюстной железы, грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц эта фасция образует влагалища. Вверху она прикрепляется к нижнему краю нижней челюсти, внизу – к передней поверхности ключиц и грудины. Собственная фасция шеи развивается за счет уплотнения рыхлой соединительной ткани и является фасцией соединительнотканного происхождения. Отходящие от этой фасции отроги к поперечным отросткам шейных позвонков вместе с предпозвоночной фасцией подразделяют шею на два отдела – передний и задний. Поэтому гнойные процессы развиваются изолированно либо только в переднем, либо только в заднем отделе шеи. Для грудино-ключично-сосцевидной мышцы вторая фасция образует влагалище, что обусловливает существование клетчаточного пространства по ходу мышцы – spatium sternocleidomastoideum. Это пространство замкнутое и поэтому гнойные процессы в нем ограничены. Сращение второй фасции шеи с наружной яремной веной обусловливает возможность воздушной эмболии при повреждении этого магистрального сосуда и его притоков. Вследствие этого следует соблюдать общее правило при манипуляциях на венах шеи: пересекать вену шеи следует только после ее лигирования (рис. 182).

Рис. 182. Взаимоотношение 2-й фасции шеи и наружной яремной вены (по: Золотко Ю. Л., 1964). 1 – ramus colli n. facialis; 2 – v. facialis; 3 – mandibula; 4 – ramus marginalis mandibulae n. facialis; 5 – a. facialis; 6 – клетчатка поднижнечелюстного треугольника, расположенная под 2 – м листком шейной фасции; 7 – м. digastricus (venter anterior); 8 – glandula submandibularis; 9 – m. omohyoideus (venter superior); 10 – v. jugularis anterior; 11 – m. sternohyoideus; 12 – m. sternothyreoideus; 13 – m. sternocleidomastoideus; 14 – clavicula; 15 – nn. supraclaviculares; 16 – m. trapezius; 17 2-й листок шейной фасции; 18 – n. transversus colli(rami inferiores); 19 – v. jugularis externa; 20 – n. transversus colli (rami superiores); 21 – соединительная ветвь между n. facialis и n. transversus colli; 22 – v. retromandibularis; 23 – n. auricularis magnus.

Вторая фасция шеи образует в надподъязычной области фасциальный мешок (saccus hyomandibularis), в котором располагаются поднижнечелюстная железа, подчелюстные лимфатические узлы, а также сосуды и нервы области. Мешок этот образуется выше места прикрепления второй фасции к телу и большим рогом подъязычной кости за счет разделения фасции на два листка. Поверхностный листок фасции прикрепляется на нижней челюсти.

Глубокий листок покрывает мышцы, образующие дно полости рта, и прикрепляется к linea mylohyoidea. Фасциальное ложе поднижнечелюстной железы является относительно замкнутым и ограничено от подподъязычной области шеи прикрепляющейся к подъязычной кости фасцией, а от ложа околоушной железы – плотной соединительнотканной перемычкой, которая препятствует распространению крови и гноя. Глубокая пластинка фасциального ложа железы очень тонка.

Это предопределяет возможность прорыва гноя из парафарингеальной клетчатки в ложе поднижнечелюстной железы, особенно в месте, в котором фасция, покрывающая сухожилие двубрюшной мышцы, представлена рыхлой волокнистой тканью. Возможно также распространение в подчелюстной мешок гнойных затеков из глубоких отделов лица (крыловидно-височного, межкрыловидного и крыловидно-жевательного пространств) и подапоневротической клетчатки височной области как по ходу сосудов (v. retromandibularis, a. pharyngea ascendens), так и на протяжении переднего парафарингеального пространства.

Под глубоким листком фасции в пределах поднижнечелюстного треугольника проходят стволы подъязычного нерва и n. lingualis, а также выводной проток поднижнечелюстной железы.

По ходу ductus submandibularis возможно распространение затеков из клетчаточных пространств корня языка и дна полости рта.

В saccus hyomandibularis сосредоточены лимфатические узлы, принимающие лимфу от верхней и нижней губ, нижней челюсти и передних отделов верхней челюсти, а также от передних 2/3 языка. В соответствии с их расположением относительно поднижнечелюстной железы различают переднюю, заднюю и среднюю (в толще железы) группы лимфатических узлов. Сосуды, проходящие в поднижнечелюстном треугольнике, являются ветвями наружной сонной артерии и притоками внутренней яремной вены. Лицевая артерия в пределах нижнечелюстного треугольника проходит между листками второй фасции шеи по задней поверхности или в толще паренхимы поднижнечелюстной железы и направляется в поверхностную боковую область лица, перегибаясь через нижний край нижней челюсти на уровне его середины.

Лицевая вена расположена под поверхностным листком второй фасции на нижней поверхности поднижнечелюстной железы. Лигировать эти сосуды необходимо при некоторых операциях, проводимых в поднижнечелюстном треугольнике, особенно при удалении подчелюстных лимфатических узлов (операция Ванаха). Так же как и поверхностная фасция шеи, вторая фасция покрывает всю область и присутствует во всех треугольниках. Поверхностную и собственную фасции шеи прободают малый затылочный нерв, большой ушной нерв, n. transversus colli, rami supraclavicularis. Для проводниковой анестезии нервов (ветвей шейного сплетения), снабжающих покровы шеи, обычно вводится новокаин у середины заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы под вторую фасцию.

Третья фасция шеи – лопаточно-ключичная – мышечного происхождения (частичная редукция эмбриональной m. cleidohyoideus). Фасция имеет форму трапеции и натянута между подъязычной костью и задней поверхностью ключиц и грудины. Ниже подъязычной кости по средней линии вторая и третья фасции срастаются друг с другом, образуя белую линию шеи. По краям эта фасция ограничена лопаточно-подъязычными мышцами, а вблизи средней линии – так называемыми длинными мышцами шеи (грудино-подъязычной, грудино-щитовидной, подъязычно-щитовидной).

В отличие от первой и второй фасций, покрывающих всю поверхность шеи, третья фасция имеет ограниченную протяженность и прикрывает только лопаточно-трахеальный, лопаточно-ключичный треугольники и нижний отдел грудино-ключично-сосцевидной области.

Между второй и третьей фасциями шеи выше яремной вырезки грудины образуется надгрудинное пространство – spatium suprasternale. Это пространство образовано за счет того, что у рукоятки грудины пластины второй и третьей фасций расходятся: одна – к переднему, а другая – к заднему краю manubrium sterni. В результате образуется пирамидальное пространство размером приблизительно 2,5х 3 см, заполненное жировой клетчаткой. По бокам оно сообщается с клетчаткой, расположенной позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы – saccus coecus retrosterno-cleido-mastoideus (так называемый «слепой» карман Грубера).

Этот карман ограничен спереди – задней стенкой влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы (листок второй фасции), сзади – третьей фасцией. Через fenestra ovalis карман Грубера сообщается со spatium sternocleidomastoideum. Кроме жировой клетчатки, в spatium intraponeuroticum suprasternale находятся поперечно расположенные анастомозы между правыми и левыми яремными венами – arcus venosus juguli.

Четвертая фасция (внутришейная), первичного целомического происхождения, имеет два листка – париетальный (пристеночная пластинка) и висцеральный (висцеральная пластинка). Висцеральный листок покрывает внутренние органы шеи – трахею, пищевод, щитовидную железу, париетальный – весь комплекс органов шеи и сосудисто-нервный пучок, состоящий из общей сонной артерии, внутренней яремной вены и блуждающего нерва.

А. carotis communis занимает медиальное положение, v. jugularis interna располагается латерально, а n. vagus находится между ними и кзади. Вдоль этого сосудисто-нервного пучка проходит узкий канал – spatium vasonervorum (vagina curotica), ограниченный сосудистым влагалищем четвертой фасции и распространяющийся от основания черепа вверху до клетчатки переднего средостения внизу (рис. 183).

Рис. 183. Особенности синтопии сосудисто-нервного пучка медиального пучка шеи (по: Золотко Ю. Л., 1964). 1 – m. digastricus (venter posterior); 2 – v. retromandibularis; 3 – m. stylohyoideus; 4 – a. carotis externa; 5 – m. constrictor pharyngis superior; 6 – a. facialis; 7 – m, masseter; 8 – m. hyoglossus; 9 – v. facialis; 10 – ductus submandibularis; 11 – a. facialis; 12 – v. lingualis; 13 – n. hypoglossus; 14 – a. lingualis; 15 – n. mylohyoideus; 16 – а. и v. submentales; 17 – m. digastricus (venter anterior); 18 – os hyoideum; 19 – вена, отводящая кровь от глубоких отделов лица; 20 – a. carotis externa; 21 – n. laryngeus superior (ramus internus); 22 – a. thyreoidea superior; 23 – m. constrictor pharyngis inferior; 24 – larinx; 25 – n. laryngeus superior (ramus externus); 26 – vv. thyreoideae mediae; 27 – m. cricothyreoideus; 28 – glandula thyreoidea; 29 – a. carotis communis; 30 – клетчатка межапоневротического надгрудинного пространства; 31 – arcus venosus juguli; 32 – bulbus v. jugularis inferior; 33 – clavicula; 34 – a. suprascapularis; 35 – клетчатка, расположенная под 3 – м листком шейной фасции; 36 – клетчатка, расположенная под 2 – млистком шейной фасции; 37 – v. jugularis externa; 38 – а. и v. cervicales superficiales; 39 – v. jugularis interna; 40 – n. accessorius; 41 – ansa cervicalis; 42 – plexus cervicalis; 43 – a. carotis interna; 44 – соединение между n. occipitalis minor и п. accessorius; 45 – n. occipitalis minor; 46 – a. sternocleidomastoidea; 47 – m. sternocleidomastoideus; 48 – n. accessorius.