Читать «?Неуязвимость! Отчего системы дают сбой и как с этим бороться» онлайн - страница 6

Расследование обнаружило вязкое, словно болотная топь, стечение ошибок, случайностей и обычной путаницы. Компания Valujet приобрела три авиалайнера и подрядила компанию SabreTech для проведения их модернизации в ремонтных ангарах аэропорта Майами. Многие кислородные генераторы на этих самолетах оказались просроченными, и их нужно было заменить. Компания Valujet проинструктировала SabreTech, что если генераторы не были до конца израсходованы (то есть если они еще могли генерировать кислород), то на них необходимо установить защитный колпачок.

Однако возникла путаница в различении тех генераторов, которые были просрочены, и тех, которые были не израсходованы. Многие устройства были просроченными, но не до конца израсходованными. Другие отслужили свой срок и были израсходованы. Третьи – израсходованы, но еще не просрочены. И были также генераторы, которые шли на замену прежним, они были и непросроченными, и неизрасходованными. «Если вам все это кажется весьма запутанным, то не тратьте время на то, чтобы разобраться в ситуации. Во всяком случае, техники компании SabreTech решили времени на это не тратить. Да от них этого и не ожидали», – писал журналист и пилот Уильям Лангуиш в журнале Atlantic.

Да, механик Valujet мог бы выйти за пределы своих служебных обязанностей и залезть в громадное руководство по техническому обслуживанию самолета McDonnell Douglas-80, дойдя до раздела 35-22-01, в котором параграф «h» мог бы дать ему инструкцию, «как хранить и утилизировать кислородные генераторы». Если бы этот механик проявил усердие в изучении инструкций, то дошел бы до другой части руководства и узнал, что «все обслуживаемые и необслуживаемые (неизрасходованные) кислородные генераторы (контейнеры) должны содержаться так, чтобы ни одно устройство не было подвергнуто воздействию высокой температуры или возможному повреждению». Поразмышляв над значением скобок в вышеприведенной фразе, техник мог бы сделать вывод о том, что «неизрасходованные» контейнеры были также и «необслуживаемыми», а поскольку защитных колпачков для их транспортировки у него не было, он, видимо, должен был поместить их в безопасное место и «привести в рабочее состояние», согласно описанию в разделе 2.D.

Так оно и пошло: все больше деталей, все больше различий между ними, больше терминов, больше предупреждений, больше технического языка.

В конечном счете защитные колпачки на генераторы установлены не были, а сами генераторы оказались в картонных коробках. Через несколько недель они были привезены в отдел доставки компании SabreTech. Там они находились, пока одному из сотрудников не поручили очистить помещение. Сотруднику показалось, что разумно будет отправить эти коробки в штаб-квартиру авиакомпании Valujet в Атланте.