Читать «?Неуязвимость! Отчего системы дают сбой и как с этим бороться» онлайн - страница 12

У Перроу было три недели на подготовку 10-страничного доклада. Однако с помощью своих аспирантов, которые коробками посылали необходимые ученому материалы в его бревенчатое убежище, к указанному сроку он представил документ на 40 страниц. В него он даже внес идеи, которые, как он писал позднее, возникали у его «очень вредных и критически настроенных аспирантов, которые все время спорили» с ним и друг с другом. «Это была, – вспоминал Перроу, – группа самых угрюмых аспирантов в нашем кампусе, известная своим черным юмором. Когда мы собирались по понедельникам, один из них обязательно говорил: “Выходные прошли отлично для нашего проекта!”, и потом вываливал на нас сообщения обо всех произошедших катастрофах».

Эта группа учеников Перроу как в зеркале отражала его собственный характер. Один из известных ученых описывал Перроу как «невыносимого брюзгу и ворчуна», однако называл его исследования «лучом света». Студенты утверждали, что Перроу был очень требовательным преподавателем, но любили его лекции, поскольку много из них узнавали. В академической среде у него была репутация человека, выступающего с очень жесткой, но конструктивной критикой. «Критические оценки моей работы со стороны Чика служили тем мерилом, по которому я судил о своем успехе, – замечал один из знакомых с ним ученых. – Он всегда исписывал страницу за страницей своими язвительными замечаниями, обычно вполне справедливыми, и заканчивал свои письма чем-то вроде: “С любовью, Чик” или “Как всегда, с наилучшими чувствами и пожеланиями”».

III

Чем больше Перроу узнавал об аварии на АЭС Three Mile Island, тем больший интерес его охватывал. Это была крупная катастрофа, но причины ее вполне тривиальны: она произошла не из-за сильного землетрясения или большой технологической ошибки, а стала следствием ряда небольших сбоев: некачественно проведенные слесарные работы на трубопроводе, застрявший клапан компенсатора давления и неправильно понятый световой индикатор.

Эта авария развивалась стремительно. Только подумайте: изначальная ошибка при обслуживании труб; последующее отключение насосов, нагнетавших горячую воду в парогенератор; рост давления в активной зоне реактора; открытие компенсаторного клапана и неудача при его закрытии, а также ошибочное указание датчика положения клапана – все это произошло в течение тринадцати секунд. За десять минут был нанесен непоправимый ущерб реактору АЭС.

Перроу было понятно, что обвинять во всем операторов станции – это нечестный прием. Официальное расследование изображало коллектив смены АЭС главными виновниками аварии, но Перроу осознавал, что их ошибки кажутся таковыми только при суждении задним числом. Он назвал их «ретроспективными ошибками».

Возьмем, например, главную из этих ошибок – предположение операторов, что в реакторе находилось слишком много, а не слишком мало воды. Когда техники сделали это предположение, доступные им показания датчиков не свидетельствовали о том, что уровень охлаждающей жидкости в реакторе был слишком низким. По их представлениям, никакой опасности перегрева твэлов не было. Поэтому они сосредоточились на другой серьезной проблеме: риске переполнения системы. Хотя некоторые показания приборов и могли бы помочь установить истинную проблему, операторы посчитали, что это – результат ошибки измерительных инструментов. И такой вывод был вполне обоснован: ряд приборов действительно работал неправильно. До того как расследование установило невероятное стечение небольших сбоев, принимаемые операторами решения выглядели вполне логичными.