Читать «Справочник практического врача. Книга 1» онлайн - страница 78

Лечение кандидемии проводят в течение 2 нед с момента эрадикации грибов в крови (отрицательные посевы крови). После прекращения лечения пациент должен наблюдаться, по крайней мере, в течение 6 нед. Возможны осложнения имевшей место кандидемии – эндофтальмит, остеомиелит, хронический диссеминированный кандидоз. Подобные проявления регистрируются и в более поздние сроки, через 12 нед после кандидемии. При хроническом диссеминированном кандидозе лечение проводят амфотерицином В или флуконазолом длительно (до 6 мес). Флуконазол может быть применен как на первом этапе лечения, так и после терапии амфотерицином В.

При аспергиллемии лечение проводят амфотерицином В (фунгизон) в дозе 1–5 мг/кг или липосомальным амфотерицином В (амбизом 3–5 мг/кг). Длительность лечения составляет 1–2 мес до стойкой нормальной температуры, исчезновения очагов в легочной ткани (контрольная копьютерная томография). Суммарная доза амфотерицина В при лечении не должна превышать 4–5 г, в противном случае возникают повреждения в канальцевом аппарате почек.

Ухудшение функции почек, требующее либо отмены антибиотиков данного ряда, либо уменьшения их дозы, просчитываемой по клиренсу креатинина, проявляется уменьшением диуреза (вплоть до анурии, когда необходим массивный немедленный плазмаферез) и нарастанием уровня креатинина за пределы верхней границы нормы. Длительность антибактериальной терапии при сепсисе определяется существованием основных проявлений болезни (в том числе иммунокомплексных); обычно отрицательные результаты посевов крови не имеют значения в качестве критерия отмены антибиотиков. Антибактериальную терапию следует продолжать не менее 2–3 нед при самом благоприятном течении болезни и быстрой нормализации температуры. При затянувшемся процессе, появлении признаков септического эндокардита, септикопиемических очагов, остеомиелита антибактериальную терапию продолжают много месяцев.

Таким образом, длительная направленная антибактериальная терапия, гепарин, свежезамороженная плазма, плазмаферез – основные способы лечения сепсиса, направленные на уничтожение возбудителя, активацию фагоцитоза в селезенке и факторов гуморального иммунитета, опсонизацию бактерий, подавление кининов, введение антиагрегантного фактора плазмы и плазминогена, необходимого для активации фибринолиза. Плазмаферез усиливает выведение разрушенных клеток, бактерий, активирует фагоцитарную функцию селезенки, которая при сепсисе, как правило, оказывается заблокированной.

Глава 6. СИНДРОМ ДИССЕМИНИРОВАННОГО ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ (ДВС-СИНДРОМ)

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови представляет собой один из самых распространенных патологических процессов, развертывающихся в организме при его тяжелых повреждениях. Острая массивная кровопотеря любого происхождения, любое обширное повреждение тканей, любая тяжелая инфекция могут привести к падению артериального давления или выбросу в кровь больших количеств тканевого тромбопластина. Как только произойдет остановка кровотока, немедленно начинается процесс тромбообразования. При местной остановке кровотока происходит местный тромбоз, а при шоке, когда периферический кровоток останавливается повсеместно, развивается диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови – ДВС-синдром. Он обязательно сопровождается развитием полиорганной патологии. Именно полиорганная недостаточность, возникающая на фоне тяжелых заболеваний, повреждений, позволяет врачу, даже лишенному какой-либо лабораторной помощи, с большой долей вероятности подозревать развитие ДВС-синдрома и, главное, проводить необходимые трансфузиологические лечебные действия.