Читать «Справочник практического врача. Книга 1» онлайн - страница 182

Для оценки необходимого объема неотложной помощи практически важно подразделение гипертонических кризов на неосложненные и осложненные. Всегда есть угроза, что преходящие сосудистые расстройства вызовут необратимые изменения в тканях мозга, сердца – приведут к развитию инфаркта миокарда, нарушению мозгового кровообращения с появлением очаговых неврологических расстройств и даже к смерти от инсульта. Другие возможные осложнения криза – отек головного мозга, характеризующийся головной болью, несистемным головокружением, выраженной тошнотой и рвотой, судорогами, спутанностью сознания, комой; острое нарушение мозгового кровообращения; сердечная недостаточность – в этом случае пульс становится частым, тоны сердца глухими, в нижних отделах легких начинают выслушиваться незвонкие застойные хрипы – развивается приступ сердечной астмы, в тяжелых случаях отек легких; расслаивание аневризмы аорты.

Диагноз гипертонического криза основывается на следующих основных критериях: 1) относительно внезапное начало; 2) индивидуально высокий подъем АД; 3) субъективные расстройства и объективные симптомы церебрального, кардиального и вегетативного характера.

Лечение неосложненного гипертонического криза проводится с учетом возможных осложнений избыточной гипотензивной терапии – медикаментозных коллапсов и снижения мозгового кровотока с развитием ишемии головного мозга. Особенно осторожно следует снижать АД при вертебробазилярной недостаточности и появлении очаговой неврологической симптоматики на фоне гипертонического криза. Саморегуляция мозгового кровообращения сохраняется при цифрах систолического и диастолического АД примерно на 25 % ниже привычных для больного величин – это минимально допустимый уровень. Поскольку снижение АД тем не менее может быть резким, больной во время оказания неотложной помощи должен находиться в горизонтальном положении.

Терапию неосложненного криза целесообразно начинать с приема 10–20 мг нифедипина (коринфара) под язык; препарат особенно показан при гипокинетическом варианте гипертонического криза. Лечение нифедипином отличается хорошей предсказуемостью терапевтического эффекта: в подавляющем большинстве случаев через 5-30 мин начинается постепенное падение систолического и диастолического АД (на 20–25 %) и улучшается самочувствие пациентов, что позволяет обходиться без некомфортного для пациента парентерального применения гипотензивных средств. При отсутствии эффекта прием нифедипина можно повторить через 30 мин. Продолжительность действия принятого таким образом препарата – 4–5 ч, что позволяет начать в это время подбор плановой гипотензивной терапии. Возможные побочные эффекты нифедипина связаны с его вазодилатирующим действием: артериальная гипотония в сочетании с рефлекторной тахикардией, а также сонливость, головная боль, головокружение, гиперемия кожи лица и шеи. С особой осторожностью нифедипин используют у пациентов с острой коронарной недостаточностью (при инфаркте миокарда, нестабильной стенокардии), тяжелой сердечной недостаточностью, в случае выраженной гипертрофии левого желудочка (при стенозе устья аорты, гипертрофической кардиомиопатии), а также при остром нарушении мозгового кровообращения.