Читать «Справочник практического врача. Книга 1» онлайн - страница 158

Отсутствие эффекта от рефлекторных приемов требует применения противоаритмических средств. Терапию пароксизмальной наджелудочковой тахикардии в условиях специализированного кардиореанимобиля и в стационаре начинают с в/в введения аденозина (АТФ), прерывающего круг повторного входа возбуждения в атриовентрикулярном узле: 10 мг (1 мл 1%-ного раствора) АТФ вводят в/в струйно болюсом в течение 5-10 с, при отсутствии эффекта через 2–3 мин повторно вводят еще 20 мг (2 мл 1%-ного раствора). Эффективность препарата при этом виде нарушений ритма составляет 90-100 %. Как правило, удается купировать пароксизмальную наджелудочковую тахикардию в течение 20–40 с после введения АТФ. Внутривенное введение аденозина позволяет также дифференцировать наджелудочковую тахикардию и трепетание предсердий с проведением 1:1, угнетение атриовентрикулярного проведения позволяет выявить на ЭКГ характерные волны трепетания, однако ритм при этом не восстанавливается.

При отсутствии эффекта от аденозина показано применение антагониста кальция верапамила (изоптина), также ухудшающего предсердно-желудочковую проводимость, но действующего более продолжительно (до 30 мин). Препарат вводят в/в болюсно в дозе 2,5–5 мг в течение 2–4 мин (во избежание развития коллапса или выраженной брадикардии). При сохранении тахикардии и отсутствии гипотонии возможно повторное введение 5-10 мг препарата через 15–30 мин. Верапамил следует применять только при нарушениях ритма с «узким» комплексом QRS. При «широком» комплексе QRS и подозрении на синдром Вольфа – Паркинсона – Уайта верапамил противопоказан, так как он укорачивает рефрактерный период дополнительных путей проведения и может вызвать увеличение частоты сердечных сокращений, падение АД и фибрилляцию желудочков. Кроме того, верапамил противопоказан пациентам, которым в течение последних 2 ч вводился какой-либо бета-адреноблокатор.

Альтернативой верапамилу может служить прокаинамид (новокаинамид), препарат можно также использовать при неэффективности верапамила, но не ранее чем через 15 мин после введения последнего и при условии сохранения стабильной гемодинамики. Новокаинамид эффективен при реципрокных тахикардиях у пациентов с синдромом Вольфа – Паркинсона – Уайта (когда верапамил противопоказан). При отсутствии АТФ и верапамила возможно также использование бета-адреноблокаторов (пропранолола) и сердечных гликозидов (дигоксина), однако их эффективность при пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии составляет только 40–55 %. Если больному уже введен верапамил, то не ранее чем через 30 мин после его введения пропранолол (анаприлин) может быть использован сублингвально в дозе 10–20 мг. Препарат противопоказан при артериальной гипотонии и синдроме бронхиальной обструкции. Внутривенное введение пропранолола в дозе 0,15 мг/кг со скоростью 1 мг/мин желательно осуществлять под контролем ЭКГ-монитора в условиях кардиоблока. Пропранолол высоко эффективен при пароксизмальной тахикардии, обусловленной кругом повторного входа в синусовом или предсердножелудочковом узле, а при других вариантах тахикардии его применение позволяет снизить частоту сердечных сокращений.