Читать «Справочник практического врача. Книга 1» онлайн - страница 128
Алексей Викторович Тополянский
При клиническом подозрении на инородные тела брюшной полости и отрицательных (сомнительных) результатах рентгенографии показаны УЗИ и КТ. Методы распознавания наружных свищей: фистулография (КТ-фистулография), внутренних – УЗИ, РКИ полых органов, КТ с контрастированием просвета полых органов водорастворимыми КС, МРТ, кисто– или абсцессография (РИ с инъекцией КС в патологическую полость после ее дренирования).
УЗИ является первичным и чаще всего единственным методом визуализации при болезнях желчного пузыря, особенно камнях (точность их распознавания 95–98 %), и первичным – при механической желтухе. Холесцинтиграфия с холетропными РФП (броммезида или ХИДА), позволяющая изучать динамику оттока желчи (замедление при обструкции желчных путей, незаполнение желчного пузыря вследствие обструкции пузырного протока, утечку желчи), высоко чувствительна при остром холецистите (90 %), но недостаточно специфична. Возможности УЗИ при хроническом холецистите ограничены, наиболее показательна картина сморщенного пузыря с заполнением его камнями. КТ используют при осложнениях острого холецистита и в диагностике рака желчного пузыря (точность достигает 90 %), хотя картина более ранних форм рака неспецифична.
КТ чувствительнее, чем УЗИ, при обструкции желчных путей и точнее в определении ее уровня. Однако причина обструкции распознается не всегда. Детали морфологии нередко лучше отображается благодаря инвазивным эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) и чрескожной чреспеченочной холангиографии. Перспективна магнитнорезонансная холангиопанкреатография (МРХПГ), отображающая желчное дерево и панкреатический проток без контрастирования (чувствительность и специфичность при холелитиазе превышает 90 %). Эти методы также помогают выбрать способ дренирования (чреспеченочный или через общий желчный проток) и предоставляет информацию о состоянии панкреатических протоков.
Эхографией чаще всего ограничивается визуализация при диффузных поражениях паренхиматозных органов брюшной полости. Ее используют как начальный метод при очаговых поражениях, позволяющий выявить более 2/3 патологических очагов в печени и отличить солидные очаги от кист и фокального жирового гепатоза. При хроническом панкреатите этот метод превосходит КТ в определении калибра панкреатического протока и отображает псевдокисты. Визуализируется большинство опухолей головки поджелудочной железы. Распознаются неорганные опухоли брюшной полости, в том числе диссеминации опухолей по брюшине, особенно у худых больных и при осложнении асцитом (в остальных случаях предпочтительнее КТ).
КТ с контрастированием вручную нередко недостаточно чувствительна для обнаружения очаговых поражений паренхиматозных органов. Она превосходит УЗИ при опухолях тела и хвоста поджелудочной железы и специфичнее, чем УЗИ, при гемангиомах печени. При КТ не обнаруживаются очаговые поражения печени размером меньше 1 см и большинство их размером 1–2 см, тогда как при УЗИ визуализируются некоторые очаги размерами 2–3 мм. При спиральной КТ в венозной фазе болюсного контрастирования распознается 90 % очагов размером более 1 см и 50 % очагов меньше 1 см, а в артериальной фазе дополнительно выявляются гиперваскулярные метастазы ряда опухолей в печень и опухоли поджелудочной железы размером 1–2 см. С этим методом сравнима по чувствительности МРТ с внутривенным контрастированием на томографах высокого класса. Общая чувствительность этих двух методов в распознавании метастазов рака в печень 80–85 %. Специфические для печени МР-контрастные средства на основе ферритов обещают еще улучшить выявление очаговых изменений в печени. Динамическая КТ с контрастированием и МРТ демонстрируют ряд характерных особенностей, отличающих гепатому от гиперваскулярных доброкачественных образований печени.
