Читать «Принцип «черного ящика». Как превратить неудачи в успех и снизить риск непоправимых ошибок» онлайн - страница 35

Отметим напоследок: студенты сегодня уже не изучают эти «неудачные» научные теории. Зачем? Наука и так слишком обширна, чтобы тратить время на идеи, отброшенные много лет назад. Однако эта тенденция создает «слепое пятно», зону некомпетенции. Рассматривая лишь выжившие теории, мы не замечаем ошибок, благодаря которым они появились.

Это слепое пятно важно не только для науки, оно – основное свойство нашего мира, которое по большому счету несет ответственность за перекос в нашем отношении к ошибкам. Успех – всегда вершина айсберга. Мы изучаем популярные теории, летаем в удивительно безопасных самолетах, поражаемся виртуозности настоящих экспертов…

Однако под поверхностью успеха – за пределами нашего зрения, а часто и осознания – кроется гора необходимых неудач.

3

В 2002 г. доктор Гэри С. Каплан, недавно назначенный исполнительным директором сети лечебных учреждений Virginia Mason Health System (Сиэтл), посетил с коллегами Японию. Помимо прочего, Каплан интересовался работой японских компаний, не связанных со здравоохранением: его волновало все, что могло изменить представление о рабочем процессе как у него, так и у других членов руководства.

На заводе Toyota Каплан испытал откровение. Эта компания использовала довольно необычный процесс производства. Если у работника на конвейере возникает проблема или он видит, что совершена ошибка, он нажимает кнопку – и производство по всему заводу приостанавливается.

Руководитель приходит на место, чтобы узнать, что именно пошло не так; если у работника возникли трудности с выполнением какой-либо операции, ему помогают. Ошибка оценивается, из нее извлекаются уроки, и система меняется. Это называется «производственной системой Toyota» (Toyota Production System, TPS), она является одной из самых успешных в истории промышленности.

«Система предназначена для изготовления автомобилей, это совсем не то же самое, что работа с людьми, – сказал Каплан в беседе со мной. – Но лежащий в основе этой системы принцип можно перенести в другие области. Если культура организации открыта и признаёт ошибки, на них может учиться вся система. Так можно улучшать качество оказываемых услуг».

У Каплана яркие глаза и неистощимое любопытство. Когда он говорит, его руки беспрестанно двигаются. «По возвращении из Японии мы внедрили разновидность этой системы в Сиэтле, – продолжает он. – Мы знали, что врачебные ошибки ежегодно губят тысячи американцев, и были полны решимости уменьшить число таких ошибок».

Одна из главных реформ Каплана мотивировала персонал сообщать об ошибках, которые могут повредить пациенту, всякий раз, когда кто-то их обнаруживает. Почти так же система сбора информации работает в авиации и на заводах Toyota. Каплан создал круглосуточную телефонную линию и организовал сбор данных онлайн. Он назвал свою систему оповещения «Безопасность пациента» (Patient Safety Alerts).