Читать «Принцип «черного ящика». Как превратить неудачи в успех и снизить риск непоправимых ошибок» онлайн - страница 204

Мы сидели в гостиной, и хозяин дома рассказывал о проходившей в тот момент кампании с целью увеличить безопасность пациентов. Худощавый, спокойный, но решительный Бромили по-прежнему руководит Группой по проблемам человеческого фактора в медицине (Clinical Human Factors Group) на добровольных началах и тратит свободное время на то, чтобы убедить медиков воспринимать происшествия не как угрозу, а как возможность узнать что-то новое.

За пару недель до нашей встречи Мартин задал вопрос в Twitter, чтобы понять, каких результатов достигла его кампания. Он был прост и точен: «Расскажите, пожалуйста, как и на что повлияла смерть моей жены? Что в итоге изменилось?»

Через несколько минут стали приходить ответы – не только из Великобритании, но и со всего мира. Марк, консультант по респираторным заболеваниям и интенсивной терапии из Суиндона, написал: «Это была одна из причин увеличения числа имитационных тренировок. В результате качество лечения улучшилось».

Ник, эксперт в области медицинской безопасности, написал: «Мы обсудили ваш случай с интернами и врачами, чтобы понять, как действовать в чрезвычайной ситуации – и можно ли спорить с начальством». Джо Томас, медсестра и старший преподаватель парамедицины, написала: «О вашей истории говорят далеко не только в операционных и реанимации. Она меняет наше отношение к медицине».

Джофф Хили, анестезиолог из Сиднея, написал: «Ваша сила и смелость стали примером для двух, а то и трех поколений анестезиологов. Благодаря вам спасено бессчетное число жизней. Мы обращаемся к вашей истории каждый день».

В этих ответах содержится истина, которую, надеюсь, несет и моя книга. Фраза «нужно учиться на своих ошибках» звучит как управленческое клише, как трюизм или мантра, в которой нет никакой силы. Однако незаметная работа Мартина Бромили должна помочь нам взглянуть на проблему шире. Учиться на ошибках – значит преследовать этическую цель: спасать, поддерживать и улучшать чьи-то жизни. Мартин сказал мне:

Во многих областях здравоохранения наблюдается несомненный прогресс. Всего десять лет назад про инфекции, которыми пациенты заражались прямо в больницах, вроде МРЗС (метициллин-резистентный золотистый стафилококк), говорили «это бывает». Такие инфекции считались проблемой, которую толком не решить. Сегодня медики полны решимости бороться с подобными проблемами и делать все, чтобы в будущем они не возникали.

Но такой подход встречается отнюдь не повсеместно. Достаточно взглянуть на количество смертей, которых могло и не быть, в Великобритании и по всему миру, чтобы понять: тенденция скрывать ошибки сохраняется, как и страх того, что независимое расследование может дознаться до истинных причин трагедии. Нужно кардинально изменить это отношение. Это важнейшая проблема здравоохранения.

Стемнело. Хлопнула входная дверь: Адам и Виктория вернулись из школы. Как раз в тот день Адам отмечал четырнадцатилетие. Мальчик с воодушевлением говорил, что вечером они все вместе поедут в пиццерию. Я спросил детей, кем они видят себя в будущем.