Читать «Через поражения – к победе. Законы Дарвина в жизни и бизнесе» онлайн - страница 132

Вместо того чтобы снижать риск, кредитно-дефолтные свопы увеличивают его и заставляют возникать в самых неожиданных местах. То же можно сказать и о других системах финансовой безопасности. Например, это касается пресловутых обеспеченных долговых обязательств (CDO), под которыми скрывались финансовые потоки от субстандартных ипотечных кредитов. Целью их создания было придание рискам формы, сочетающей рискованные и совершенно безопасные «слои». Но вместо этого получилась система, когда риски стали «зашкаливать»: удвоенные убытки по соответствующим ипотечным кредитам неоднократно возводились в степень в процессе реструктурирования и приводили к убыткам в 4, 16, 256 и даже 65 000 раз большим, чем ожидалось. (Эти цифры носят иллюстративный характер и неточны, однако как иллюстрация CDO они подходят.) В обоих случаях системы безопасности позволили инвесторам и банкам быть неаккуратными и обратить небольшие проблемы в настоящие катастрофы. Специалисты по промышленной безопасности, если бы их спросили, могли бы заранее предупредить, что такие неожиданные последствия встречаются повсеместно.

Более корректные меры безопасности, конечно, смогут сработать по-другому, однако опыт техногенных катастроф показывает, что создать меры безопасности, которые не имели бы отрицательного эффекта, труднее, чем кажется. Но если «нанизывание» одной системы безопасности на другую не является панацеей ни от промышленных, ни от финансовых катастроф, то чем же тогда лечить эту болезнь?

4. «Операторы АЭС вконец растерялись»

Когда в 1979 г. произошла авария на атомной станции «Тримайл-Айленд», Америка оказалась как никогда близка к крупномасштабной катастрофе. Все началось из-за того, что инженеры, пытавшиеся прочистить забитый фильтр, позволили стакану воды протечь не в ту систему. Сама по себе безобидная протечка вызвала срабатывание основных насосов, подававших воду в теплообменник, паровые турбины и градирни. Теперь реактор нужно было охлаждать каким-то иным способом. То, что последовало дальше, представляет собой классический пример лавинообразного нарастания сбоев, каждый из которых можно было легко исправить, но вместе они привели к системной аварии, описанной Чарльзом Перроу.

Два аварийных насоса должны были начать прокачку воды через контур реактора, но на обоих вентили после профилактических работ оказались по ошибке закрыты. Об этом операторов должны были проинформировать световые сигналы, но лампочки оказались закрыты бумажной табличкой со словом «ремонт», висевшей на тумблере. Как только реактор стал перегреваться, автоматически открылся спусковой клапан, как на скороварке. Когда давление вновь пришло в норму, он должен был закрыться, но его заклинило в открытом состоянии, что вызвало опасное падение давления в реакторе.

Если бы операторы поняли, что клапан не может закрыться, то они могли бы перекрыть другой вентиль, расположенный ниже по трубе. Но панель управления показывала, что клапан закрылся нормально. На самом деле – сигнал означал, что клапан нужно привести в нормальное состояние. Пока они соображали, что происходит, начальник смены стал подозревать, что спусковой клапан открыт, и отправил сотрудника посмотреть на датчик температуры. Инженер доложил, что температура нормальная, потому что ошибочно посмотрел на другой датчик.