Читать «Через поражения – к победе. Законы Дарвина в жизни и бизнесе» онлайн - страница 129

Для таких людей, как Джеймс Ризон или Чарльз Перроу, мало просто изучать подобные катастрофы. Необходимо извлекать из них уроки, чтобы знать, какие ловушки расставляют нам сложные и жестко связанные системы и как психологически и организационно подготовиться к тому, чтобы в них не попадать. Вряд ли можно найти человеческое изобретение, которое было бы столь сложным и столь жестко связанным, как банковская система. Чарльз Перроу говорит, что «банковское дело сложнее всех атомных электростанций, которые я когда-либо изучал». Но если бы банки и банковские регуляторы уделяли должное внимание опыту экспертов по промышленной безопасности, какой урок они могли бы извлечь?

3. Почему системы безопасности кусаются

Комментируя кризис 2008 г., все сходятся на том, что финансовая система должна быть безопаснее. Необходимо ввести правила, которые в будущем не давали бы банкам рушиться.

Может показаться, что для того, чтобы сделать сложную систему надежнее, необходимо принять определенные меры безопасности. Джеймс Ризон стал известен в кругах специалистов по технике безопасности моделью ЧП, названной им «швейцарский сыр». Представьте себе некоторое количество систем безопасности, которые лежат друг на друге, как ломтики сыра «эмменталь». Так же, как в каждом кусочке сыра есть дырочки, в каждой системе безопасности есть недостатки. Но если положить достаточное количество кусков сыра, то можно быть уверенным в том, что дырочки не совпадут друг с другом. Так возникает соблазн сложить как можно больше кусочков сыра, чтобы сплошных дырок точно не оказалось. Но в случае с банковской системой все не так просто. Специалисты по промышленной безопасности уровня Ризона хорошо знают, что с каждой дополнительной мерой по обеспечению безопасности возникают новые возможности для того, чтобы что-то в системе пошло не так.

Галилей описал один из примеров действия этого принципа еще в 1638 г. Каменщики того времени хранили колонны до момента их установки в горизонтальном положении, а чтобы они возвышались над землей, под них подкладывали две кучки камней. Колонны часто покрывались трещинами, а иногда под действием своего веса ломались посередине. Чтобы этого не происходило, под колонны стали подкладывать третью кучку камней. Но это не помогало. Две крайние кучки часто оседали, и тогда колонна начинала балансировать на третьей кучке, как качели, а в конце концов опять же ломалась.

Авария на платформе «Пайпер альфа» – пример другого рода: она началась из-за того, что инструкция запрещала бригадам длительное время работать без перерыва, а переросла в катастрофу потому, что пожарные насосы не включились из-за системы безопасности, предупреждавшей попадание водолазов во впускные отверстия. На ядерном реакторе Ферми в пригороде Детройта в 1966 г. частичное расплавление топливных элементов поставило под угрозу жизни 65 000 человек. Через несколько недель после остановки станции оболочка реактора достаточно остыла, чтобы можно было понять причину аварии: циркониевый фильтр размером со смятую пивную банку был выбит со своего штатного места всплеском охлаждающей жидкости и заблокировал ее циркуляцию. Фильтр был установлен незадолго до аварии в целях повышения безопасности по настоятельному требованию комиссии по ядерному регулированию.