Читать «Чек-лист. Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям» онлайн - страница 70
Атул Гаванде
Тем не менее пилоты обращаются к чек-листам по двум причинам. Во-первых, они приучены это делать. Начиная с летной школы им говорят, что человеческая память и суждения несовершенны и что их жизнь зависит от понимания этого факта. Во-вторых, чек-листы доказали свою пользу – они работают. Однако летчиков учат тому, что, хотя процедурам нужно доверять больше, чем своим инстинктам, нельзя слепо повиноваться этому правилу. Чек-листы, используемые в авиации, отнюдь не идеальны. Среди них обнаруживались такие, которые могли ввести в заблуждение, были нечеткими или содержали ошибки. Тем не менее летчики не теряют веры в чек-листы и, сталкиваясь с аварийными ситуациями, неизменно к ним обращаются.
Например, распечатка разговоров в кабине пилотов рейса United Airlines, следовавшего из Гонолулу, показала, насколько пилоты верны прописанным процедурам. Обстоятельства были ужасными. По салону летали обломки. Стоял невероятный шум. Сердца летчиков, наверное, сильно стучали. Экипажу нужно было держать в поле зрения множество вещей. Помимо проблемы с подачей кислорода обнаружилось, что обломки фюзеляжа попали в двигатель № 3 на правом крыле, и он заглох. Часть обломков попала в двигатель № 4 и вызвала в нем пожар. Закрылки оказались поврежденными. Сидящие в кабине летчики не знали, что творится в самолете за их спинами. Сначала они решили, что в салоне взорвалась бомба. Экипаж не имел представления о масштабе повреждений и о том, может ли произойти еще один взрыв. Тем не менее летчики заглушили поврежденные двигатели, оповестили об этом центр управления полетами, спустились на безопасную высоту, определили, насколько маневренным остался самолет, разобрались, какие аварийные сигналы на приборной панели они могут игнорировать, а какие – нет, и стали решать, посадить ли лайнер на воду в океане или вернуться в Гонолулу. Эта авария показала, чему больше верят летчики – процедурам или своим инстинктам.
Итак, как же они поступили? Обратились к чек-листам.
ПЕРВЫЙ ПИЛОТ: Хочешь, чтобы я зачитал чек-лист?
БОРТИНЖЕНЕР: Да. Я его приготовил. Сообщи о готовности.
ПЕРВЫЙ ПИЛОТ: Готов.
Предстояло многое сделать, и летчики должны были решить, какие процедуры нужно выполнить в первую очередь. В соответствии с предписаниями они сначала снизились, безопасно заглушили поврежденные двигатели, проверили возможность посадки самолета, несмотря на повреждение крыла, а затем слили топливо, чтобы облегчить самолет, после чего благополучно вернулись в Гонолулу.
Пилоты не ошиблись, доверившись чек-листам. И это произошло благодаря таким людям, как Бурман, который знает, как делать хорошие чек-листы вместо плохих. Нашим хирургическим чек-листам еще далеко до летных.