Читать «Чек-лист. Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям» онлайн - страница 108

Но именно так мы поступаем в медицине. У нас есть национальные институты здравоохранения с общим бюджетом $30 млрд, являющиеся генератором всех медицинских открытий. Но у нас нет национального института по совершенствованию здравоохранительных систем, который занимался бы внедрением открытий в повседневную практику медицины, который мог бы взять на себя роль Национального совета по безопасности на транспорте и анализировать неудачи так же, как это делают те, кто расследует аварии на транспорте, например Boeing, и по много месяцев отслеживать результаты, которыми занимаются различные агентства.

То же можно сказать и про множество других областей. Мы не отслеживаем стандартные ошибки, допускаемые в преподавании, юриспруденции, правительственных программах, а также в финансовой или других сферах. Мы не рассматриваем причины наших повторяющихся ошибок, не разрабатываем и не совершенствуем их предупреждение.

Но мы можем это делать, вот что главное. Вся наша деятельность полна ошибок – мы не замечаем нюансов, страдаем от недостатка знаний и даже от откровенных провалов. В большинстве случаев нам кажется, что проблемы решаются лишь тогда, когда мы больше работаем. У нас нет привычки рассуждать так, как это делали военные летчики, когда впервые разглядывали сверкающий бомбардировщик модели 299 и думали, что машина настолько сложна, что ее никто не сможет пилотировать. Они бы тоже могли решить, что надо «поднатужиться» или списать аварию на слабость подготовки экипажа. Но вместо этого летчики признали, что человеку свойственно ошибаться, и пришли к выводу о необходимости использовать простые и полезные чек-листы.

Мы тоже можем поступить, как они. У нас нет другого выбора, поскольку иначе ничего не сможем противопоставить сложности мира. Чем внимательнее мы рассматриваем происходящее, тем больше убеждаемся в том, что ошибаются даже самые способные и целеустремленные. Мы знаем, почему это происходит. Мы знаем этому цену. Необходимо новое решение.

Попробуйте использовать чек-лист.

Глава 9

Спасение

Весной 2007 г., как только стали формироваться чек-листы в хирургии, я стал их использовать во время своих операций. Я сделал это не потому, что был убежден, что они нужны, а потому, что рассчитывал проверить, насколько они полезны. Кроме того, я не хочу быть лицемером. Хотя мы собирались опробовать чек-лист в восьми городах в разных странах мира, в глубине души я знал, что если меня спеленать и угрожать удалением аппендикса без анестезии, то я не буду упираться и скажу, что не очень высокого мнения о чек-листе.

К моей досаде, я еще целую неделю работал без него, хотя он помог бы нам избежать многих промахов. Например, за последнюю неделю, когда я уже пишу эту книгу, мы предотвратили три ошибки в пяти операциях.

У меня была пациентка, которая не получила антибиотики до начала хирургического вмешательства. Именно такие ошибки мы чаще всего отлавливаем. Анестезиологи отвлеклись на свои обычные дела – они долго искали хорошую вену, потом исправляли один из мониторов, после чего медсестра объявила паузу, чтобы отработать предоперационную проверку.