Читать «Нарушения теплового баланса у новорожденных детей» онлайн - страница 97

Основываясь на имеющихся литературных данных и клиническом опыте, комитет рекомендует выдерживать период наблюдения между обследованиями – 24 часа у новорожденных (от 37 недель до 30 дней) и 12 часов у более старших детей (от 30 дней до 18 лет). Первое исследование определяет: имеются ли у ребенка неврологические критерии смерти мозга. Второе исследование на основании отсутствия изменений, подтверждает смерть мозга. Время первого обследования, уменьшение периода наблюдения и использование дополнительных методов обсуждается в отдельном разделе.

Апноэ-тест (таблица 1)

Тест с апноэ должен быть обязательно включен в осмотр, проводящийся для диагностики смерти мозга, при отсутствии медицинских противопоказаний. Противопоказания включают в себя состояния, при которых невозможно оценить результаты теста (например, высокий уровень повреждения шейного отдела позвоночника), или в случае угрозы жизни пациента (потребности в высоких концентрациях кислорода или жестких параметрах вентиляции). При невозможности провести тест с апноэ, необходимо провести дополнительные исследования, являющиеся вспомогательными при диагностике смерти мозга.

Считается, что нормальный физиологический порог для апноэ (минимальное напряжение углекислого газа, стимулирующее дыхательный центр) у детей не отличается от такового у взрослых. Показано, что обычные значения РаCO2 (24–38 мм рт. ст.) могут быть достаточными для стимуляции дыхательного усилия у детей с остаточной (резидуальной) функцией мозга. Хотя при проведении теста с апноэ у взрослых рекомендуется ориентироваться на уровень РаCO2 в пределах от 44 до 60 мм рт. ст., у детей принято считать пороговым уровнем 60 мм рт. ст. В приложении 3 суммированы данные четырех исследований (3 из них проспективные) с общим количеством 106 проб при проведении апноэ-теста у 76 детей в возрасте от 2 месяцев до 17 лет с предполагаемой смертью мозга. 73 из 76 детей не имели самостоятельных дыхательных усилий. В трех исследованиях, полученные средние значения РаCO2 составляли 59,5 ± 10,2, 68,1 ±17,7, 63,9±21,5 мм рт. ст.; в четвертом исследовании средние значения РаCO2 не указаны, колебания составили 60-116 мм рт. ст. Три ребенка продемонстрировали самостоятельные дыхательные усилия при уровне РаCO2 < 40 мм рт. ст. В большинстве исследований проводились серии измерений РаCO2, и тест обычно заканчивался через 15 минут, хотя пациенты могли находиться в апноэ и дольше. Максимальный рост РаCO2 обычно происходил в первые 5 минут. У 65 детей не отмечено самостоятельных дыхательных усилий при проведении теста с апноэ. После завершения теста с апноэ поддержание жизни было прекращено у всех этих пациентов. Данные об исходе отсутствуют в одном исследовании; у 9 детей, включенных в это исследование, отсутствовали стволовые рефлексы в течение >72 часов. В одном из исследований у 4 из 9 пациентов, были обнаружены в крови концентрации фенобарбитала, которые расценены, как не влияющие на результаты апноэ-теста.