Читать «Нарушения теплового баланса у новорожденных детей» онлайн - страница 8
Дмитрий Олегович Иванов
В возрасте 18–22 месяцев жизни дети были обследованы в катамнезе. Результаты катамнестического исследования приведены в таблице 2. Как видно из таблицы, в целом дети, перенесшие тяжелую гипоксию, но в комплексе лечебных мероприятий получавшие церебральную гипотермию, имели лучшие исходы, чем дети, не перенесшие «лечебную» гипотермию. А теперь обещанные комментарии… (см. примечание к таблице 2).
Несмотря на данную работу и множество других, посвященных лечению гипотермией последствий тяжелой асфиксии, даже авторы значительных рандомизированных исследований, например Edwards A. D., Azzopardi D. V. (2006), продемонстрировавшие снижение летальности и тяжелой инвалидизации после перенесенного тяжелого постгипоксического синдрома, считают, что в настоящее время нет достаточного количества наблюдений и исследований, позволяющих рекомендовать данный метод для рутинного клинического использования. Более того, начинают накапливаться сведения о побочных эффектах церебральной гипотермии.
Так, Navarini-Meury S. et al. (2007) сообщают о таком «новом» побочном эффекте у охлажденных детей, как склерема. В 2003 году в ряде работ (Henderson W. R. et al., 2003; McIntyre L. A. et al., 2003; Alderson P. et al., 2003) продемонстрировано увеличение частоты септических осложнений у охлажденных больных. Связаны указанные осложнения с нарушением функции нейтрофилов, в частности, ухудшением их миграции, что было доказано в экспериментальных работах уже достаточно давно (Biggar W. et al., 1986). Кроме того, по крайней мере у взрослых больных, гипотермия приводит к выраженной гиперпродукции провоспалительных цитокинов: ФНО и ИЛ-6 (Arons М. М. et al., 1999). В 2005 году Mathur N. В. et al. показали, что летальность детей после перенесенной тяжелой гипотермии составляет 80 %, а после незначительной гипотермии – 39,3 %. Если же умеренная гипотермия сочеталась с гипогликемией (авторы рассматривают вторую как осложнение первой), то летальность в группе таких детей увеличивалась практически в 2 раза и составляла 71,4 %.
Как отмечает Д. Н. Сурков (2012), при трактовке этого осложнения очень важным вопросом является: какая проводилась инфузионная терапия? Рестриктивная или либеральная? Достаточно давно известно (В. В. Подвысоцкий, 1905), что при проведении гипотермии снижается скорость обменных процессов. Логично предположить, что у таких детей не могут применяться обычные расчеты физиологической потребности в жидкости (хотя этот вопрос практически не исследован в неонатальной практике). А если их постоянно «переливать», а это может происходить «незаметно», то это, естественно, будет приводить к секвестрации избыточной жидкости, поскольку клубочковая фильтрация и диурез (количество мочи) у таких детей всегда снижены. Второй вопрос, что в условиях сниженной (не нарушенной, а именно сниженной) периферической перфузии нельзя ни охлаждать, ни согревать детей контактным методом. В первом случае возникнет «холодный» некроз (обморожение), во втором – контактный ожог (даже если поверхность не будет очень горячей, достаточно градиента температур кожи и нагретой поверхности более 10 градусов). Так что, наверное, пассивная гипотермия (обдув, конвекция) безопаснее активной кондукционной (на матрасиках). Вероятно, еще лучший способ – внутривенное охлаждение, как при АИК.
В 2010–2011 годы появились сообщения (Oza V. et al., 2010; Hogeling М. et al., 2011) об обширных некрозах подкожно-жировой клетчатки (спины, головы, рук) у детей с гипоксически-ишемической энцефалопатией, лечившихся методом терапевтической гипотермии.
Christensen R. D. et al. (2011) описали нарушения функций тромбоцитов у 60 % детей, пролеченных с помощью «активной» гипотермии, проявившиеся геморрагическим синдромом различной локализации. Геморрагический синдром возник в первые 24 часа жизни младенцев. Функции тромбоцитов восстановились после согревания ребенка. Израильские коллеги (Landau Y. et al., 2011) кровоточивости не описывают, но, применив гипотермию у 6 детей с постгипоксической энцефалопатией в первые часы жизни (средний возраст 4,2 часа от рождения), они отметили гиперкальцемию у одного ребенка, некрозы подкожно-жировой клетчатки – у одного новорожденного, пневмоторакс – у одного, синдром аспирации – у двух младенцев. В заключение работы, правда, они пишут, что в среднем возрасте 7,2 месяца жизни дети показывают удовлетворительное неврологическое развитие и отсутствие судорожного синдрома. Но, заметим, что вряд ли можно оценивать катамнез через такой короткий срок.
Наконец, в 2011 году, подводя некоторые итоги применения церебральной гипотермии в течение десятилетия, специалисты одной из ведущих неонатальных клиник в США Bonifacio S. L. et al. в большой обзорной работе указывают: «Терапия, направленная на снижение неврологических осложнений у детей, перенесших асфиксию, сделала гипотермию стандартным лечением. Однако эта терапия не обеспечивает полной защиты при возникновении неврологических осложнений и диктует необходимость разработки вспомогательной терапии для улучшения неврологического результата». Им вторят Johnston М. V. et al. (2011) из Балтимора, Leone Т. A., Finer N. N. (2011) из Сан-Диего и т. д.
Добавим от себя, что необходимы клинические, лабораторные или функциональные методы исследования, позволяющие оценить эффективность гипотермии и прогноз тяжести постгипоксической энцефалопатии. Какие же показатели и методы предлагаются для оценки тяжести состояния и эффективности гипотермии? Единодушного мнения на этот счет нет. Предлагаются ЭЭГ (Wusthoff С. J. et al., 2011), индекс резистентности сосудов головного мозга (Elstad М. et al., 2011), чередование циклов сон-бодрствование (Takenouchi Т. et al., 2011), видео-мониторинг ЭЭГ (Nash К. В. et al., 2011), концентрация глюкозы крови (Nadeem М. et al., 2011), эхокардиография (Kluckow М., 2011), уровень нейрон-специфической энолазы (Yamada К. et al., 2011) и т. д. Пока, к сожалению, эффективность этих методов оценки эффективности церебральной гипотермии у детей не является общепризнанной, поскольку, зачастую не позволяет строить долгосрочный прогноз. Например, показатели ЭЭГ коррелируют со смертельным исходом, но не всегда ассоциированы с неблагоприятным исходом постгипоксической энцефалопатии (Hamelin S. et al., 2011) и т. д.
Отсутствие эффективности данного метода у части детей также пытаются объяснить по-разному. Заметим от себя, что, по нашему убеждению, ни один из терапевтических методов, применяемых в медицине, в том числе и неонатологии, не может обладать 100 %-й эффективностью. Но где тот предел эффективности, который позволяет рекомендовать применение того или иного метода в клиническую практику? Хорошо бы ответить на этот вопрос. Вероятно, для разных методов этот предел неодинаковый. Тем не менее, изучение церебральной гипотермии значительно расширяет наши представления о многих патологических процессах у новорожденных детей. Так, в некоторых работах неэффективность церебральной гипотермии пытаются объяснить внутриутробным поражением плода, в частности инфекционного генеза, который можно диагностировать по поражению плаценты (Wintermark P. et al., 2011).
На наш взгляд, данные результаты перекликаются с достаточно давно проведенными исследованиями в нашей стране и за рубежом. И отражают общие закономерности, в том числе встречающиеся и в неонатальной медицине. Например, выяснение механизмов поражения ЦНС при неонатальных гипербилирубинемиях выявило ряд закономерностей. Напомним читателю факт хорошо известный из клинической практики. Хоть возникновение «ядерной желтухи» у новорожденных и зависит от уровня непрямого билирубина (НБ) в плазме крови, но не всегда у детей с одинаковой массой тела, сроком гестации и даже одинаково высоким уровнем билирубина возникает поражение мозга. Большое значение в развитии билирубиновой энцефалопатии имеют факторы риска. Например, факторы, увеличивающие проницаемость гематоэнцефалического барьера, такие как гиперосмолярность, метаболический ацидоз, артериальная гипертензия и т. д. По нашему мнению, должны быть выделены такие же «факторы риска» или «факторы неэффективности» различных методов, применяемых для лечения новорожденных детей. Это может быть одной из приоритетных научных задач неонатологии.