Читать «Нарушения теплового баланса у новорожденных детей» онлайн - страница 48
Дмитрий Олегович Иванов
Заметим, что в настоящее время даже «большие» оперативные вмешательства (отсроченное закрытие грудины, лигирование ОАП, лапаротомия при ЯНЭК и т. д.) у новорожденных детей предпочитают проводить на посту ОРИТ, а не в операционном зале, поскольку это приводит к отсутствию внутригоспитальной транспортировки, а, соответственно, снижает риск возникновения гипотермии. А вот на успех оперативного вмешательства и смертность новорожденных, проведение операций на посту интенсивной терапии или реанимации, не сказывается (Parente А. et al., 2011). При этом необходимо помнить, что при длительных оперативных вмешательствах необходимо использовать кувезы открытого типа.
3.6. Способы поддержания теплового баланса у новорожденных
В клинической практике применяются различные методы обогрева новорожденных детей. Конечно, у конкретного ребенка выбор метода обогрева должен решаться строго индивидуально с учетом гестационного возраста, массы тела, нозологической формы, возраста и т. д. Так, дети переносящие постгипоксический синдром, СДР или сепсис больше нуждаются в теплой окружающей среде, чем дети с таким же весом, но без каких-либо проблем. Температура у детей из групп повышенного риска по развитию гипотермии должна быть измерена в течение 30 минут после рождения, измеряться каждый час и поддерживаться на уровне 36,5-37,0 °C.
Считаем необходимым обратить внимание, что дети, находящиеся в кувезе, могут терять с излучением до 50 % всех потерь тепла, потому что степень теплоотдачи холодным стенкам кувеза зависит от температуры в комнате. Если комнатная температура менее 18 °C, потери тепла излучением почти невозможно компенсировать повышением температуры внутри кувеза. Если температура окружающего воздуха менее 15 °C, кувезы применять нельзя, поскольку достижение рабочего режима инкубатора практически невозможно.
Во избежание перегревания ребенка температура поверхности, на которую он помещается, не должна быть больше 39 °C.
Таким образом, различные методы обогрева ребенка имеют не только достоинства, но и недостатки (табл. 17).
В настоящее время в клинической практике применяются следующие способы поддержания теплового баланса у новорожденных детей:
• использование кроваток с подогревом, лучистых источников тепла, инкубаторов с двойными стенками;
• использование «экранов» – дополнительных изолирующих пластиковых пленок черного цвета или металлизированных (фольга), шапочек на голову, сухого белья;
• увлажнение и подогрев окружающего воздуха (в некоторых клиниках используют дополнительный поток влажного и подогретого воздуха под пластиковое одеяло);
• подогрев и увлажнение вдыхаемого воздуха;
Методы обогрева детей с очень малой массой тела при рождении
(Н. П. Шабалов, 2009, с изменениями)
• подогрев вводимых растворов до температуры тела;
• предварительный обогрев белья;
• использование обогреваемого матрасика;
• обогрев палаты с контролем микроклимата отделения.
Как видно из данных, приведенных в таблице 17, основным недостатком большинства методов обогрева является возможность перегрева ребенка. Хотелось бы отметить, что этот факт также известен уже около 100 лет. Так, в уже цитируемой книге Salge В. (1912) «Введение в современную педиатрию» впервые в мире указывается на важность поддержания «термонейтральной зоны»: «Необходимо еще заметить, что при содержании ребенка в тепле, в том числе и в кювезе или с помощью термофора, следует тщательно следить за тем, чтобы оно не превышало известного предела. Если ребенка держать при слишком высокой температуре, то происходит застой тепла, выражающийся в значительном поднятии температуры тела, в желудочно-кишечных расстройствах, в судорогах, могущих повлечь за собой смерть, наконец, в тяжелом упадке сердечной деятельности и сильной потере веса. Особенно молодые неопытные сиделки из опасения, что дети содержатся недостаточно тепло, часто вызывают у них застой тепла, забывая, что регуляция и при высокой температуре происходит очень несовершенно». Поэтому при лечении новорожденных важно создание так называемого «нейтрального температурного режима».
«Нейтральный температурный режим» предназначен для поддержания температуры тела в норме с минимальными затратами на обмен веществ, снижение потребления кислорода и снижение потерь жидкости и тепла (влажность в первые сутки – 90 %, остальные дни до 60 %). Конечно, параметры, устанавливаемые в кувезе, зависят от массы тела ребенка. При отсутствии сервоконтроля кувеза, что, к сожалению, еще встречается, можно ориентироваться на данные температуры и влажности, представленные в таблицах 18 и 19.
Подчеркнем, что данные представленные в таблицах 18 и 19 носят в некоторой степени достаточно «условный» характер, поскольку термонейтральная зона у новорожденных детей зависит не только от массы тела и возраста ребенка, но и состояния микроциркуляции, а, следовательно, заболевания, которым болеет ребенок. Особую сложность в этом отношении составляют дети с экстремальнонизкой массой тела при рождении, поскольку дли них, как мы уже указывали, нормативных данных не существует. По мнению некоторых исследователей, для достижения у данной группы детей «термонейтральных зон», температура в кувезе может достигать 39 °C при влажности более 80 %. В последние годы научные исследования, проводимые при выхаживании детей с экстремально низкой массой тела, привели к созданию новой концепции. Считают (Хазанов А. П., 2009), что у детей с ЭНМТ должна достигаться не «термонейтральная зона», а «температура или зона комфорта». Под этой температурой подразумевают, что выхаживание детей с ЭНМТ должно проводится при температуре близкой к фетальной, приближающейся к 38–38,5 °C.