Читать «Нарушения теплового баланса у новорожденных детей» онлайн - страница 23
Дмитрий Олегович Иванов
Во-вторых, потери излучением у новорожденных будут минимальными при использовании оконных трехслойных наружных стеклопакетов. Этой же цели служит дополнительное внутреннее покрытие в кувезе (двойные стенки). Конечно, идеально, когда в ОРИТ, да и не только новорожденных, есть современные системы вентиляции и кондиционирования, «чистые зоны», позволяющие регулировать микроклимат в палатах или операционных, но при этом необходимо помнить о контроле температуры и влажности даже в таких зонах. В современных клиниках, например ФГБУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В. А. Алмазова», такие «зоны» есть, прежде всего в операционных, родильных залах и ОРИТ (рис. 12).
В-третьих, перемещение ребенка должно происходить только в транспортном кувезе, так как перенос недоношенного на руках, даже запеленатого в одеяло, может увеличить его потери тепла и вызвать переохлаждение. Да, конечно, современные транспортные кувезы достаточно тяжелые, занимают много места, дорогие, но только в них имеется возможность поддержания микроклимата, особенно при осуществлении транспортировки, в том числе и внутригоспитальной.
Теплопроведение (кондукция) – отдача тепла при соприкосновении тела с другими физическими объектами. Количество тепла, передаваемого путем кондукции, пропорционально разнице средних температур контактирующих тел, площади контактирующих поверхностей, времени теплового контакта и теплопроводности контактирующих физических объектов. Уменьшить связанные с кондукцией потери возможно, используя одежду из натуральных тканей, содержащих большое количество «пузырьков» воздуха. Ребенок не должен находиться в мокрых пеленках.
Поскольку вода обладает хорошими теплопроводящими свойствами, влажная одежда теряет свои теплоизолирующие свойства. Наиболее эффективный способ, издавна применяющийся в народной медицине, согревание новорожденного на теплом теле взрослого. Как известно, в природе так обогреваются новорожденные млекопитающие. В настоящее время этот способ («кенгуру») широко используется в неонатальной практике.
Конвекция – потери тепла, связанные с движущимися частицами воздуха с более низкой температурой, чем температура кожи. Особенно интенсивно потери происходят, если скорость потока воздуха высока. Установлено, что конвекцией тело взрослого человека может терять до 25–30 % тепла (при температуре воздуха 20 °C и влажности 40–50 %). Для того чтобы снизить потери путем конвекции, в реанимационных отделениях не должно быть сквозняков (потоков воздуха с большой скоростью), а температура воздуха в кувезах должна приближаться к температуре поверхности тела. Особое значение этот способ потери тепла приобретает при проведении дыхательной поддержки, так как дыхательные пути имеют большую поверхность, а скорость воздушно-кислородной смеси может быть значительна, особенно при проведении ВчИВЛ.
Вентиляция сухим и холодным воздухом может вызывать выраженные потери тепла даже у взрослого человека, не говоря уж о новорожденном ребенке, и приводить к развитию тяжелой гипотермии.
Испарение – потери с испаряющейся влагой с кожи или со слизистых дыхательных путей (особенно значимы при проведении ИВЛ). У человека этот путь теплопотерь может быть значительным. Даже в норме он составляет 20–25 % от общего объема теплопотерь. Подчеркнем, что испарение очень энергоемкий процесс и это необходимо учитывать в клинической неонатальной практике. Так, при температуре воздуха 20 °C на испарение 1 г воды затрачивается 0,55 ккал. Предотвратить потери тепла этим способом можно, увлажняя и согревая воздух в кувезе или/и температуру воздушно-кислородной смеси, подаваемой на всех этапах дыхательной поддержки.
Потери воды во время испарения обычно происходят с увеличением объема кровотока в сосудах кожи, что оказывает значительное влияние на ОЦК и осмолярность плазмы, приводя к обезвоживанию. Увеличение осмолярности приводит к стимуляции центрального терморегуляционного ответа, приводя к вазодилятации сосудов кожи, урежению ЧСС, сокращению потоотделения, стимуляции дыхания (Baker М. A., Doris Р. А., 1982; Turlejska Е., Baker М. А., 1986; Takamata A. et al., 1995; Whyte D. G., Johnson A. K., 2005; Shibasaki M. et al., 2009).
По общепринятому мнению, на всех этапах оказания помощи новорожденному ребенку необходимо принимать во внимание возможные потери тепла вышеописанными способами и максимально пытаться их уменьшить, особенно учитывая особенности терморегуляции новорожденного.
Конечно, с одной стороны, для снижения теплопотерь новорожденным ребенком необходимо специальное дорогостоящие оборудование (постоянно разогретая автомашина с оборудованием для межгоспитальной транспортировки, кувезы и т. д.). С другой – иногда помогают очень простые методы, но требующие неукоснительного соблюдения их всеми лицами, работающими с новорожденными, особенно с недоношенными (одевание теплых шапочек и носков, уменьшение времени открытия кувезов, осмотра, пеленания и других манипуляций). На более подробном изложении некоторых методов обогрева мы остановимся ниже, но после того как кратко рассмотрим еще один физиологический аспект данной проблемы: а как регулируется относительное постоянство температуры тела, и какие особенности этой регуляции существуют у новорожденных?