Читать «Принципы индивидуального выбора гормональной заместительной терапии в пери– и постменопаузе» онлайн - страница 31
Марина Анатольевна Тарасова
3. Определите план дополнительного обследования для решения вопроса о возможности применения ГЗТ.
a) Маммография и заключение маммолога о возможности применения гормональной терапии в данной ситуации.
b) Обследование функции мочевыделительной системы (посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам, по показаниям – уродинамическое обследование).
c) Остеоденситометрия (поясничного отдела позвоночника, проксимального отдела бедренной кости).
d) Биохимический анализ крови (учитывая соматическую патологию).5. Какие препараты могут быть использованы для ГЗТ?
Учитывая наличие гемангиомы правой доли печени, хронического холецистита, целесообразно трансдермальное применение эстрогенов (гели дивигель, эстрожель или пластырь климара), с контролем в динамике следующих показателей:
• УЗИ печени (размеры гемангиомы);
• биохимического анализа крови, коагулограммы;
• маммографии.3. Хирургическая менопауза
Задача № 9
Из анамнеза известно, что 10 лет назад перенесла чревосечение, экстирпацию матки с придатками по поводу быстрорастущей миомы матки и распространенного наружного генитального эндометриоза, эндометриоидной кисты правого яичника. Результаты гистологического исследования: фибромиома матки, аденомиоз, стенка эндометриоидной кисты яичника. Послеоперационный диагноз осложнился острым тромбофлебитом поверхностных вен левой голени. ГЗТ не получала.
Данные дополнительных методов обследования:
ФСГ – 114 МЕ/мл.
ЛГ – 65,3 МЕ/мл.
Эстрадиол – 50 пмоль/л.
Пролактин – 320 мМЕ/л.
Показатели биохимического анализа крови и коагулограммы в пределах нормы.
Вопросы для обсуждения
1. Сформулируйте диагноз.
Постовариоэктомический синдром тяжелой степени.
Диффузный фиброаденоматоз молочных желез.
Хронический холецистопанкреатит в стадии ремиссии.
2. Имеются ли показания для назначения ГЗТ? Да, учитывая выраженность вазомоторных проявлений постовариоэктомического синдрома. Назначение ГЗТ было показано больной в возрасте 44 лет после выполнения экстирпации матки с придатками.
3. Какие особенности данной пациентки следует учитывать при выборе метода ГЗТ (режим применения, группа препаратов, путь введения)?
Пациентка была прооперирована по поводу быстрорастущей миомы матки и распространенного наружного генитального эндометриоза. В подобных случаях после недавно перенесенной операции больным не рекомендуется монотерапия эстрогенами, так как их применение может активизировать рост не удаленных эндометриоидных очагов. Таким женщинам в ближайшие два года после операции целесообразно назначать комбинированную эстроген-прогестагенную терапию или тиболон. Операция у пациентки выполнена 10 лет назад, поэтому она может использовать монотерапию эстрогенами.
Следует учитывать наличие острого тромбофлебита в анамнезе, который в настоящее время не является противопоказанием для назначения ГЗТ, но требует назначения расширенной коагу-лограммы и предпочтительно трансдермального пути введения. Если в семейном анамнезе отмечены инсульты или инфаркты у близких родственников, то целесообразно рекомендовать определение генов тромбофилии, исследование внутрисосудистой агрегации тромбоцитов и Д-димера.
Термин «тромбофилия» означает повышенную предрасположенность к тромбообразованию вследствие генетических и приобретенных дефектов системы гемостаза. Генные сети наследственных форм тромбофилии включают гены факторов свертывания крови и тромбоцитарных рецепторов, гены фибринолитического звена гемостаза и естественных антикоагулянтов, гены компонентов ренин-ангиотензиновой системы, гены факторов эндотелиальной дисфункции.
Наиболее информативными является изучение генов F5 (коагуляционный фактор 5, фактор Лейдена), F2 (коагуляционный фактор 2 /протромбин), PAI 1 (ингибитор активатора плазминогена 1 типа), PLAT (тканевой активатор плазминогена), ITGB3 (гликопротеин За (GPIIIA), ITGA2 (гликопротеин la (GPIA), MTHFR (метилентетрагидрофолатредуктаза).
В связи с наличием хронического холецистопанкреатита у данной больной, также целесообразно назначение препарата транс-дермально.
Следует обратить внимание на следующее обстоятельство: овариоэктомия выполнена давно, а женщина обращается с тяжелым постовариоэктомическим синдромом. Необходимо провести обследование функции щитовидной железы, для исключения так называемых «масок климактерического синдрома», которые могут быть обусловлены заболеваниями щитовидной железы.
При отсутствии патологии щитовидной железы или на фоне компенсации заболевания тиреоидными гормонами, данной больной могут быть назначены эстрогены трансдермально: гели дивигель, эстрожель или пластырь климара.