Читать «Терапевтическая стоматология. Учебник для студентов медицинских ВУЗов» онлайн - страница 17
Евгений Боровский
Медицинская часть. Графу «диагноз» заполняют только после полного обследования больного. Допускается его последующее уточнение, расширение или даже изменение с обязательным указанием даты. Диагноз должен быть развернутым, описательным, только стоматологическим и соответствовать международной классификации стоматологических болезней на основе МКБ-10 (третье издание ВОЗ, 1997 г.).
Жалобы записывают со слов больного или родственников, они должны наиболее полно отражать стоматологический статус пациента.
В графу «перенесенные и сопутствующие заболевания» вносят данные как со слов пациента, на что необходимо сделать ссылку, так и из официальных медицинских документов (выписки из медицинских карт, консультативные заключения, справки, листки нетрудоспособности).
В графе «развитие настоящего заболевания» указывают время появления первых признаков заболевания, их причины, динамику развития, проводимое ранее лечение и его результаты.
При описании результатов внешнего осмотра обращают внимание на состояние области височно-нижнечелюстного сустава, поднижнечелюстных и околоушных слюнных желез, лимфатических узлов.
Осмотр полости рта начинают с оценки твердых тканей зубов и тканей пародонта, что отмечают в зубной формуле. В со-ответствиисрешениемСоветаСтоматологическойАссоциации России, с 2000 г. повсеместно введена зубная формула, принятая ВОЗ (см. главу IV «Методы обследования больного»).
Зубная формула отражает наличие кариозных полостей, корней зубов, ортопедических конструкций, состояние пародонта, степень его атрофии и степень подвижности зубов. Под зубной формулой записывают дополнительные данные относительно зубов, альвеолярных отростков и др.
При каждом обращении пациента и проведении ему лечебных мероприятий необходимо разборчиво и подробно вести «дневник», отражающий жалобы больного на момент обращения, объективный статус, диагноз и перечень лечебно-профилактических мероприятий. Завершают записи отметкой об объеме выполненной работы, выраженном в УЕТ, фамилией и подписью врача.
В каждом лечебном учреждении может заполняться только одна медицинская карта, в которой делают записи все специалисты, дабы сохранить преемственность при лечении больного.
В медицинской карте должны быть следующие вкладыши:
• листок уточненных диагнозов, в который вносят только впервые установленные диагнозы (кроме инфекционных заболеваний, которые фиксируют при каждом их случае);
• листок для отметок осмотра на онкопатологию;
• листок для учета R-нагрузок;
• листок для результатов микрореакций.
Медицинская карта стоматологического больного является юридическим документом, не выдается на руки пациентам, хранится в регистратуре 5 лет, а затем сдается в архив со сроком хранения 75 лет.
Приказом МЗ СССР «О переходе на новую систему учета труда врачей стоматологического профиля и совершенствования формы организации стоматологического приема» от 25 января 1988 г. №50 утверждены следующие учетные формы документации:
• листок ежедневного учета работы врача-стоматолога ф. №037/у-88 (Приложение 2);