Читать «Принцип «черного ящика»» онлайн - страница 18

Но учатся пилоты далеко не только на катастрофах; «мелкие» ошибки тоже становятся материалом для изучения и обучения. Когда пилоты избегают столкновения с другим самолетом или летят не на той высоте, они составляют рапорт. Если он подается в течение 10 дней, пилоты освобождаются от ответственности. Многие самолеты оснащены информационными системами, которые автоматически посылают сообщения о превышении заданных параметров. Эти сообщения также анонимны и рассматриваются вместе с другими отчетами.

Например, в 2005 г. были поданы один за другим несколько рапортов, предупреждавших о проблеме подлета к аэропорту в Лексингтоне, штат Кентукки. Сразу за границей аэропорта местные власти возвели на пустом участке большую стену с росписью, чтобы как-то оживить этот участок. На стену поставили прожектора, освещавшие ее по ночам.

Эти прожектора играли дурную шутку с восприятием пилотов: те принимали свечение на стене за огни посадочной полосы и начинали снижаться слишком рано. К счастью, ни один самолет не разбился – анонимные рапорты выявили потенциальную проблему перед тем, как она смогла кого-то убить. Шон Пручницки, эксперт по безопасности полетов, посетивший собрание, на котором разбирались жалобы пилотов, сказал мне: «За неделю этих рапортов набралась целая гора. Мы сразу поняли, что столкнулись с большой проблемой и что нужно действовать».

Через несколько минут все экипажи, которым предстояло приземлиться в Лексингтоне, получили электронное письмо с предупреждением: при приближении к аэропорту ваше внимание может отвлечь стена. Через пару дней стену с прожекторами убрали (это случилось бы куда быстрее, если бы участок находился в юрисдикции аэропорта). Катастрофу предотвратили прежде, чем она произошла.

Сегодня многие ведущие авиалинии идут еще дальше, внедряя отслеживание в реальном времени десятков тысяч параметров, таких как отклонение от высоты и чрезмерный крен, и постоянно сравнивая эти параметры с идеальными, чтобы распознать данные, свидетельствующие об опасности. Согласно отчету Королевского авиационного общества, «значительное улучшение безопасности полетов – наиважнейшая из задач» [32]. В настоящее время необходимо увеличить объем данных, поступающих в реальном времени, до такой степени, чтобы «черные ящики» стали лишними. Вся информация должна поступать в центральную базу данных немедленно.

Авиация, таким образом, относится к неудачам серьезно. Эксперты тщательно собирают любые данные, которые могут показать, что какая-либо процедура несовершенна, что дизайн кабины экипажа неадекватен, что пилоты не получают необходимых навыков. Эти данные используются, чтобы сделать авиацию еще более безопасной. Отдельные люди не боятся признавать свои ошибки, потому что осознают их ценность.

2

Как система работала в случае с рейсом United Airlines 173? Через считаные минуты после столкновения самолета с землей Национальный комитет по безопасности на транспорте собрал команду следователей, в которую вошли психолог Алан Дил и опытный следователь Деннис Гросси. На следующее утро команда прибыла в пригород Портленда, чтобы собрать улики и свидетельства.