Читать «О построении движений» онлайн - страница 102

Если теперь обратиться от нормы к патологии, к анализу тех клинических синдромов, называемых апраксиями или диспраксиями, изучение которых и помогло в самом основном установить существенные позитивные черты уровня действий, то после всего изложенного определение и систематизация этих синдромов не представят особых затруднений. Разумеется, мы коснемся здесь клинических картин не более чем это необходимо для уяснения основных предметов изложения.

Опираясь на введенные выше понятия смысловой структуры и двигательного состава моторных актов, можно коротко и с достаточной точностью сказать, что болезненные или травматические очаги в нижне-теменных отделах полушарий (с особенной выразительностью — в ведущем, обычно левом полушарии) влекут за собой нарушения в смысловой структуре сложных двигательных актов или действий, а очаги в премоторных полях — нарушения в их двигательном составе.

Нижне-теменные синдромы (среди них различают несколько нюансов, именуемых агностической, амнестической и идеаторной формами) можно объединить под общим названием сензорных, или гностических, апраксий, оттеняя этим их своеобразно афферентационный характер; по имени впервые детально изучившего их автора они заслуживают названия апраксий Liepmann. Во всех этих разновидностях поражается смысловая структура предметного действия. И по локальной, и по функциональной близости апраксии этой категории часто сопутствуются аптическими и слуховыми агнозиями, алексией, сензорной афазией и т. п. Действия, избирательно страдающие при поражениях этого рода, чаще всего представляют собой сложные смысловые цепи, сукцессивные последования движений, объединяемых общностью смысла и цели разрешаемой двигательной задачи. В связи с этим нарушения смысловой структуры, характерные для апраксий Liepmann, обычно представляют собой смысловые искажения подобных цепей. При этом либо происходит полный распад общего плана движения, либо этот план остается целым в своих основных контурах, но при его реализации наступают разнообразные нарушения. Или из цепи выпадают отдельные звенья, что обессмысливает всю цепь, или наоборот, в нее впутываются звенья, не относящиеся к делу или имеют место нарушения смыслового порядка следования звеньев, самих по себе верных, или обрывы цепи до ее завершения, или, наконец, соскальзывание на смежные смысловые цепи, нередко даже не в силу их сбивающего сходства, а в порядке персеверации элементов цепи, предпринимавшейся перед этим. Естественно, что при синдроме Liepmann сложные смысловые цепи по большей части страдают сильнее, нарушаются раньше, чем более простые; элементарные предметные действия, как, например, одевание, самообслуживание, рассматриваются меньше. Движения больных при этих формах апраксии не дискоординированы и не аморфны; они только перепутаны и не адекватны смыслу действия. То, что здесь нарушаются именно основной проект движения, а не техника выполнения его деталей, лучше всего подтверждается тем, что подражание цепным действиям, выполняемым на глазах больного другим лицом, удается больному легче, чем спонтанное (самопроизвольное) выполнение, поскольку этим путем больной получает подсказ номенклатуры и последовательности двигательных звеньев цепи, а реализация каждого из них самого по себе у него не нарушена в силу интактности двигательного состава его действий. Нарушения смысловой структуры могут проявляться и в более тонких формах, вскрывая лежавшие в их основе либо расстройства осмысляющего восприятия пространства, либо дефекты осмысления предмета как орудия или объекта манипуляций (рис. 76, не помещен. — Прим. ред.). Это уже переходная область к агнозиям, с которыми фактические картины (не оголенные схемы) апраксий Liepmann не имеют резко проложенной границы.