Читать «А. В. СУМАРОКОВ, В. С. МОИСЕЕВ, А. А. МИХАЙЛОВ, - РАСПОЗНАВАНИЕ БОЛЕЗНЕЙ СЕРДЦА - 1976» онлайн - страница 15

шока встречаются более чем в половине всех случаев инфаркта миокарда.

Трудности в распознавании инфаркта миокарда возникают в тех случаях, когда при тяжелом шоке отсутствует выраженный болевой синдром. В этих случаях не всегда удается установить причину шока. Следует помнить, что тромбоэмболия легочной артерии примерно в шестой части случаев также может проявляться развитием шока, который может быть обусловлен и другими причинами: нераспознанной острой инфекцией, лекарственной непереносимостью, острым пищевым отравлением.

Иногда возможны ошибки при шоке и наличии болевого синдрома, имеющего нетипичную локализацию. Так, у одного больного был диагностирован инфаркт миокарда, а на самом деле имела место расслаивающая аневризма грудного отдела аорты. Только при разборе случая на патологоанатомической конференции обратили внимание на особенность иррадиации болей по позвоночнику с отдачей в обе ноги и бывшее небольшое снижение содержания гемоглобина. Эти признаки, как и снижение пульсации на сосудах нижних конечностей, помогают в ряде случаев провести дифференциальный диагноз между инфарктом миокарда и расслаивающей аневризмой аорты («гематома стенки аорты»),

В более редких случаях резчайшая боль за грудиной и шок могут возникать при спонтанном разрыве пищевода. Наличие одышки, цианоза, рвоты обусловливает сходство этого заболевания с инфарктом миокарда. При разрыве пищевода иногда определяется подкожная эмфизема в области шеи, наличие крови в рвотных массах, нарушение глотания, что помогает установить правильный диагноз.

Ошибочная постановка диагноза «инфаркт миокарда» возможна также при развитии спонтанного пневмоторакса и спонтанной интерстициальной эмфиземы легкого (медиастинальной эмфиземы). При обоих заболеваниях отсутствуют характерные изменения на ЭКГ. При пневмотораксе, помимо этого, имеются типичные перкуторные и аускультативные изменения. При развитии медиастинальной эмфиземы, которая также может возникать спонтанно с развитием интенсивных загрудинных болей, иррадиирующих в шею и левую руку, проведению дифференциального диагноза способствует появление в области сердца патогномоничных для этого заболевания своеобразных громких, влажных хрипов, выслушиваемых в такт сокращениям сердца. Этот шум может быть спутан с шумом трения перикарда. Причем иногда на ЭКГ одновременно обнаруживаются неспецифические изменения зубца Т. Однако в целом заболевание носит доброкачественный

характер, заканчивается полным выздоровлением в течение нескольких дней.

Острая левожелудочковая недостаточность, сердечная астма, отек легких могут служить клиническим проявлением инфаркта миокарда, иногда даже при отсутствии болевого синдрома или шока. В то же время сердечная астма, даже с отеком легких может возникать у больных тяжелым атеросклеротическим кардиосклерозом и без развития инфаркта миокарда, и без выраженной кардиомегалии (Doder, 1972).

Мы в течение 15 лет наблюдали одного больного, у которого в последние годы такие приступы возникали часто — 6—7 раз в год. Больной за это время перенес два крупноочаговых и два мелкоочаговых инфарктов миокарда. Каждый раз развитие инфаркта сопровождалось появлением сердечной астмы и отека легких. Два раза наблюдался выраженный болевой синдром. Следует отметить, что многие чриступы сердечной астмы, даже с развитием отека легких и картиной легкого шока (слабость, потливость, снижение артериального давления), заканчивались благоприятно к при тщательном последующем обследовании признаков инфаркта миокарда не обнаруживалось, оставались нормальными температура тела, анализ крови, ферментемия и др. Некоторый из приступов сердечной астмы были более тяжелыми, чем те, после которых диагноз инфаркта миокарда при дальнейшем наблюдении сомнений не вызывал. В подобных случаях в острый период всегда следует подозревать развитие инфаркта миокарда и назначать соответствующие режим и лечение больных. Диагноз инфаркта миокарда возможно исключить лишь при динамическом наблюдении в течение 1—2 нед и проведении повторных лабораторных исследовании крови, ферментемии и ЭКГ. Следует иметь в виду, что острая сердечная недостаточность с застоем в малом круга иногда протекает с выраженным бронхоспастическим компонентом, поэтому дифференциальный диагноз сердечной и бронхиальной астмы не всегда бывает простым (см. стр. 214).